PNEUMOTHORAX -LÉGMELL szakmai protokoll
Definició: a légmell az az állapot, amikor a mellhártya zsigeri és fali lemeze közé , azaz a mellhártyaüregbe levegő jut kívülről ( a mellkasfal sérülésén át) vagy belülről -(a tüdő vagy oesophagus folytonosság-megszakadása etc.) . Ennek következtében súlyos respiro-cardialis állapotromlás következhet be, amely mielőbbi orvosi ellátást igényel.
Gyakoriság: az un. primer és secunder pneumothorax együttes incidenciája 15-20/100 000.
A férfi / nő arány 3-5/1.
Etiológia és a pneumothorax formái:
(Primer)spontán pneumothorax: prodroma, előzetes tüdőbetegség nélkül alakul ki.
-életkori csúcs: 15-25 évesek ill. 60-70 évesek
-alfa-l-antitripsin hiány okozta proteolysis miatt kialakult 90 %-ban tüdőcsúcsi vékony falú
bullák-cysták megrepedése okozza
-gyakran 2 oldali a betegség, recidiva hajlam: 10-20 %
-magas , hirtelen nőtt fiatalokon ill. későbbi életkorban erős dohányosokon gyakoribb
-koratavasszal és koraősszel gyakoribb előfordulású
Secunder pneumothorax: valamely előzetes betegség, állapot ill. trauma következménye
-nyílt traumás ptx : áthatoló mellkasi sérülés okozza : súlyos társsérülések lehetősége!
-zárt traumás légmell (magasból leesés, deceleratio, compressió(pl. volán-sérülés) :
súlyos, közvetlen életveszély áll fent (szívcontusio, belső vérzések, tüdőlaceratio)
-kuratív céllal (tbc th-ában : historikus gyógymód) :extra-intrapleuralis ptx
-diagnosztikus /th-ás bevatakozás szövődményeként:
(punctio, CV canül, ggl Stellatum bloquád, bronchoscopia, oesophagoscopia
szövődményeként, transthoracalis tüb
iopsia után (10-30 %),postoperativ ptx (laparoscopia, kiterjesztett műtétek, respirator th. s
szövődményeként )
-neonatalis ptx : újszülöttek 1-2 %-nál fordul elő, enyh
e lefolyású-katamenialis ptx: fertilis korú nőkön ovulatió idején
-AIDS és ptx: Pneumocystis carini infectióhoz 15-20 %-ban társulhat
-mucoviscidósis és ptx: cystikus fibrósisban l8 é korig 20%-ban !
a recidíva arány 50 % !
Pneumothorax besorolása a kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján:
-nyílt ptx: külső-belső nyomás közel azonos, a medias
tinum nincs áttolva-zárt ptx : nyomásviszonyok kismértékben változnak (pl artefitialis ptx)
a mediastinum az ép oldalra áttolt, akut cardio-respiratorikus veszélyhelyzet !
Pneumothorax besorolása kiterjedése alapján :
-egyszerű
-ventil - életveszély!
összenövések, gyulladás, recidíva esetén gyakoribb
-köpeny légmell -tünetszegény, néhány mm széles csak
trauma, áramütés, magasból leesés
közvetlen életveszély!
Pneumothorax besorolása szövődményes formái alapján :
Haemo-pneumothorax (traumás-, spontán ill. iatrogen ptx esetén is lehetséges)
Sero-pneumothorax: (kevés fluidum mindig van !)
inveteralt ptx esetén több liter savó is lehet a mellkasban
Pyo-pneumothorax: súlyos állapot, magas mortalitás!
-inveteralt ptx szövődménye
-tüdőabscessus, tumor-abscessus-perforatio, oesophagus-bronchus perforatio miatt,
-bronchus csonk insufficientia után (részresectió esetén)
Chylo-pneumothorax: ritka
chylothorax punctio szövődménye lehet
Tünetek:
Jellemző a hirtelen kezdet: köhögés, szúró mellkasi fájdalom, nehézlégzés. A pneumothorax okozta functionalis jobb-bal shunt okozta hypoxia ill. a mediastinum áttolás miatt súlyos keringési tünetek társulhatnak
A panaszok intenzitása fiatalok és enyhébb formák esetén fokozatosan csökkenhet, krónikus formák tünetszegénnyé válhatnak. Egyes esetekben subcutan levegő is tapintható.
Diagnosztika:
fizikális :hallgatózás, kopogtatás, subcutan emphysema, cardio-respiratorikus tünetek
röntgen : standard diagnosztikus eszköz
CT, ultrasonographia : lehetséges, de nem feltétlenül szükséges
Differentiál-diagnosztika:
A ptx-et a tünetek alapján az acut cardio-respiratorikus symptomákkal járó kórképektől kell
elkülöníteni :myocardialis infarctus, angina pectoris, tüdőembólia, aortadissectio, intercostalis
neuralgia, pericarditis etc. A radiológiai kép alapján a tüdőcysta, óriás emphysemas bulla,
traumás rekeszruptura , rekeszrelaxatio képezhet differential diagnosztikus nehézséget. A CT
ebben hasznos segítség lehet.
Therápia:
Aspiratio - tűleszívás: rendsze
rint insufficiens, konzervativ kezelési módszer. Zárt ill. köpeny légmell esetén lehet sikeres. Magas a recidiva arány(40-60 %)Kivitelezés: locál anaesthesiában a szabad levegőt aspirálni. Sikertelenség esetén mellkascsövezés javasolt. Idős, rossz általános állapotú betegnél Talcum-suspensióval végzett pleurodesissel kombinálható.
..
Thoracocentesis- mellkascsövezés : ez a pneumothorax standard therápiája. 90 %-ban eredményes, a recidíva arány 15- 20 %.
Kivitelezés: local anaesthesiában (l %-os Lidocain/Novocain/Marcain stb.) vékony tűvel punctió, ha levegőt kap a vizsgáló, akkor 5-10 mm-s bőrsebzésen át trokáron keresztül(vagy arra ráhúzva) drent vezet a mellkascsúcs irányába( axillaris behatolás) ill. a rekesz irányába (medio-clavicularis vonalban 2-3. bordaközi behatolás). A drent 0,05-0,1 bar negatív nyomáson( szíváson) kell tartani, amíg átereszt (á:2-4 nap). Sikertelenség esetén a műtét indikációját kell mérlegelni( ha a thoracotomia általános feltételei jelen vannak). Idősebb beteg ill. igen súlyos emphysema, magas cardio-pulmonalis vagy egyéb rizikó esetén ismételt csőcserék ill.2 csővel való szívás mellett talcum suspensióval történő pleurodesis is szóba jön (lsd. később)
Pleurodesis : Talcum suspensió .( 5 g azbeszt-mentes steril Talcum Lidocainos suspensióját kell a mellüregbe befecskendezni) a mellkasi csövön vagy a leszívó tűn keresztül. Rendkívül olcsó, ugyanakkor hatékony szer. Utána célszerű 5-30 percig a szívást szüneteltetni.
Figyelem: talcumos pleurodesis után igen nehéz a mellkast megnyitni és a tüdőt, mediastinumot operálni a kiterjedt callosus adhaesiók miatt !
Emiatt rutinszerű alkalmazása - főként fiataloknál - nem javasolt !
Vibramycinnel, Bleomycinnel, tetracyclinekkel etc. végzett pleurodesis ma már kiszorulóban van a gyakorlatból, elsősorban magas költségvonzatuk és a talcumos pleurodesishez képest magasabb recidíva arány miatt.
Műtét:
axillaris thoracotomia ill. videothoracoscopos műtét (VATS-Video AssistedThoracoscopic Surgery)
Indicatio: recidív légmell, viharos áteresztés, 48 órán túli jelentős áteresztés, egyéb
társbetegség (abscessus perforatio, tumor, tbc stb.) ill. társsérülés( lsd. traumás
légmell: ér, szív, rekesz stb.) fennállása ill. lehetősége esetén, masszív vérzés a
drenen (haemo-pneumothorax).
Feltétel: megfelelő cardio-pulmonalis tartalékok, intratrachealis narcosisban végzendő
thoracotomiára való alkalmasság. Fiataloknál gyorsabban döntünk a műtét mellett
Műtéti előkészítés: műtét előtt beöntés, ”szokásos thoracotomiás előkészítés (pl. Dormicum+Atropin) Amennyiben thormbemboliás rizikófaktorok is jelen vannak( pl. fogamzásgátlószer-szedés, obesitas, dohányzás, tartosabb fekvés, varicositas etc.), akkor a műtét előtt 2 órával célszerű alacsony molekulasúlyú Heparin készítményt is adni a betegnek Rutinszerűen antibiotikum védelem nem szükséges, de adása mérlegelendő(inveteralt légmell, lázas állapot, súlyos alapbetegség, társbetegség mellette).
Érzéstelenítés módja: intratrachealis narcosis, lehetőleg dupla lumenű intratrachealis tubussal (izolált tüdő lélegeztetés lehetősége!) (pl. Carlens tubus)
Műtéti behatolások és műtéti típusok:
Postero-lateralis thoracotomia: biztonságos, jó feltárást ad, de az esetek többségében felesleges az elterjedtebb axillaris thoracotomiás behatolással szemben.
Axillaris thoracotomia (“muscle sparing thoracotomy”): kisebb functionalis károsodást okozó behatolás, általában elegendő feltárást nyújt a műtét elvégzéséhez
Video-thoracoscopos (VATS) műtét: ma ez a legkorszerűbb behatolási és műtéti módozat, amely minimál invaziv módon alkalmas a betegség elhárítására
Mind a három típus behatolásnál 3 feladatot kell elvégezni: felkeresni a légmell forrását (víz
alatti nyomáspróba) és a beteg területet eltávolítani (varrógép, tüdősutura, endoloop) vagy a
tüdő integritását helyreállítani ( szövetragasztók használata ). Végül pleurodesist kell végezni
az újabb légmell preventiója érdekében . Ez pleura abrasio, esetleg partialis pleurectomia
utján érhető el legcélszerűbben. Idősebb betegeken, erős residualis légáteresztés esetén
talcum beporlasztásos pleurodesis is mérgelhető. Fiatal betegek esetén nem ajánlott ez a
módszer!. ( Spontán légmell esetén a betegek cca. 90%-ának a tüdőcsúcs területén észlelhető az áteresztés,
amelynek a forrása áteresztő emphysemas bulla vagy cysta. )
Recidíva valószínűség a műtét után: thoracotomiás műtétek esetén 1-3 %, VATS után 3-6 %.
Postoperatív kezelés:
szívó-kezelés : célszerű a dreneket 24-72 óráig 0.05-0.1 bar negatív nyomáson tartani. Ha
nincs érdemleges áteresztés ill.szívható folyadék, akkor eltávolítani
antibiotikum preventió ill. thrombembólia preventio csak elektív esetekben, magasabbezirányú kockázat fennállása esetén.
Korai fiziotherápia, légzőtorna
, expectoránsok, bronchusdilatátorok fontos szerepet kapnaka műtét utáni utókezelésben
VATS műtétek esetén a postop
eratív szak általában sokkal rövidebb (3-7 nap), mint nyitottthoracotomiás műtéteket követően( 5-15 nap), és gyorsabb a reconvalescentia
Szövődmények:
A betegség szövődményei: haemo-pneumothorax (lsd. előbb), pyo-pneumothor
ax, secunderpneumónia az atelectasiás vagy az összenyomott ellenoldali tüdőben, következményes
légzési elégtelenség. Elhanyagolt esetben a tüdő definitív károsodhat ( roncstüdő
kialakulása a légmelles oldalon). Másrészről
a hypoxia miatt ritmuszavar, keringésielégtelenség alakulhat ki. Kezelés nélkül a betegség akár halállal is végződhet.
A műtét szövődményei: helyes postoperatív szak vezetéssel az utóbbi szövődmények jelentős részének előfordulási aránya csökkenthető ill. ezen szövődmények a betegek többségénél elkerülhetőek. Általános érvényű elv a preventio. Ha a szövődmény jelentkezik, akkor a mai modern medicina elveinek megfelelően kell azokat kezelni.
-mellkasi dren behelyezésekor sérülhet a tüdő, rekesz, intercostalis vérzés, esetleg
szívsérülés (csak rendkívül ritka esetben) keletkezhet.. Ezen szövődményeket a
sebésztechnikai szövődmények közé kell sorolni.
-thoracotomia/VATS szövődményei: respiratiós szövődmény(véladékretentio, tágulási
zavar, elhúzódó légáteresztés, pneumonia etc), cardiovascularis szövödmény:
utóvérzés, thrombembólia, keringési elégtelenség, szívritmuszavar ill. szeptikus
szövődmény: sebgyógyulási zavar, sebsuppuratio, empyema thoracis etc.
Utókezelés, gondozás:
Az utókezelést célszerű a pulmonológiai hálózat és szakértelem bevonásával végezni. A közvetlen sebészi elbocsátást követően esetenként pulmonológiai osztályon való observatióra és rehabilitatiós kezelésre is szükség lehet ( idős, rosszabb általános állapotú, szövődményes beteg), máskor elegendő a területileg illetékes tüdőgondozóba ill. a háziorvoshoz való irányítás. Tekintettel a betegség 2 oldali jellegére és a therápiától is függő 3-20 % valószínűséggel jelentkező azonos vagy ellenoldali újabb manifesstatióra, célszerű a beteg fokozott tüdőgondozó intézeti időszakos ellenőrzése. A betegek kis hányadában lehet szükség speciális légzésrehabilitaios intézeti therápiára ( szanatórium, barlangtherápia etc.)
Megjegyzés
Az ajánlott protokolltól való eltérés az adott beteg specialis helyzete, a gyógyítás szabadsága
és a tudomány folyamatos fejlődése miatt nem számíthat eleve szakmai hibának. Az eltérés
indokoltságát vitás esetekben avatott szakmai testület meítélésére kell bízni, enélkül a Sebész
Szakmai Kollégium jogi szankció alkalmazását nem tartja megengedhetőnek.
Szombathely, 2000. szeptember 14.
Dr.Kecskés László
a MMST elnöke