PNEUMOTHORAX -LÉGMELL szakmai protokoll

 

Definició: a légmell az az állapot, amikor a mellhártya zsigeri és fali lemeze közé , azaz a mellhártyaüregbe levegő jut kívülről ( a mellkasfal sérülésén át) vagy belülről -(a tüdő vagy oesophagus folytonosság-megszakadása etc.) . Ennek következtében súlyos respiro-cardialis állapotromlás következhet be, amely mielőbbi orvosi ellátást igényel.

Gyakoriság: az un. primer és secunder pneumothorax együttes incidenciája 15-20/100 000.

A férfi / nő arány 3-5/1.

Etiológia és a pneumothorax formái:

(Primer)spontán pneumothorax: prodroma, előzetes tüdőbetegség nélkül alakul ki.

-életkori csúcs: 15-25 évesek ill. 60-70 évesek

-alfa-l-antitripsin hiány okozta proteolysis miatt kialakult 90 %-ban tüdőcsúcsi vékony falú

bullák-cysták megrepedése okozza

-gyakran 2 oldali a betegség, recidiva hajlam: 10-20 %

-magas , hirtelen nőtt fiatalokon ill. későbbi életkorban erős dohányosokon gyakoribb

-koratavasszal és koraősszel gyakoribb előfordulású

Secunder pneumothorax: valamely előzetes betegség, állapot ill. trauma következménye

-nyílt traumás ptx : áthatoló mellkasi sérülés okozza : súlyos társsérülések lehetősége!

-zárt traumás légmell (magasból leesés, deceleratio, compressió(pl. volán-sérülés) :

súlyos, közvetlen életveszély áll fent (szívcontusio, belső vérzések, tüdőlaceratio)

-kuratív céllal (tbc th-ában : historikus gyógymód) :extra-intrapleuralis ptx

-diagnosztikus /th-ás bevatakozás szövődményeként:

(punctio, CV canül, ggl Stellatum bloquád, bronchoscopia, oesophagoscopia

szövődményeként, transthoracalis tübiopsia után (10-30 %),

postoperativ ptx (laparoscopia, kiterjesztett műtétek, respirator th. s

szövődményeként )

-neonatalis ptx : újszülöttek 1-2 %-nál fordul elő, enyhe lefolyású

-katamenialis ptx: fertilis korú nőkön ovulatió idején

-AIDS és ptx: Pneumocystis carini infectióhoz 15-20 %-ban társulhat

-mucoviscidósis és ptx: cystikus fibrósisban l8 é korig 20%-ban !

a recidíva arány 50 % !

 

 

 

 

 

Pneumothorax besorolása a kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján:

-nyílt ptx: külső-belső nyomás közel azonos, a mediastinum nincs áttolva

-zárt ptx : nyomásviszonyok kismértékben változnak (pl artefitialis ptx)

a mediastinum az ép oldalra áttolt, akut cardio-respiratorikus veszélyhelyzet !

Pneumothorax besorolása kiterjedése alapján :

-egyszerű

-ventil - életveszély!

összenövések, gyulladás, recidíva esetén gyakoribb

-köpeny légmell -tünetszegény, néhány mm széles csak

trauma, áramütés, magasból leesés

közvetlen életveszély!

Pneumothorax besorolása szövődményes formái alapján :

Haemo-pneumothorax (traumás-, spontán ill. iatrogen ptx esetén is lehetséges)

Sero-pneumothorax: (kevés fluidum mindig van !)

inveteralt ptx esetén több liter savó is lehet a mellkasban

Pyo-pneumothorax: súlyos állapot, magas mortalitás!

-inveteralt ptx szövődménye

-tüdőabscessus, tumor-abscessus-perforatio, oesophagus-bronchus perforatio miatt,

-bronchus csonk insufficientia után (részresectió esetén)

Chylo-pneumothorax: ritka

chylothorax punctio szövődménye lehet

Tünetek:

Jellemző a hirtelen kezdet: köhögés, szúró mellkasi fájdalom, nehézlégzés. A pneumothorax okozta functionalis jobb-bal shunt okozta hypoxia ill. a mediastinum áttolás miatt súlyos keringési tünetek társulhatnak

A panaszok intenzitása fiatalok és enyhébb formák esetén fokozatosan csökkenhet, krónikus formák tünetszegénnyé válhatnak. Egyes esetekben subcutan levegő is tapintható.

 

 

 

 

Diagnosztika:

fizikális :hallgatózás, kopogtatás, subcutan emphysema, cardio-respiratorikus tünetek

röntgen : standard diagnosztikus eszköz

CT, ultrasonographia : lehetséges, de nem feltétlenül szükséges

Differentiál-diagnosztika:

A ptx-et a tünetek alapján az acut cardio-respiratorikus symptomákkal járó kórképektől kell

elkülöníteni :myocardialis infarctus, angina pectoris, tüdőembólia, aortadissectio, intercostalis

neuralgia, pericarditis etc. A radiológiai kép alapján a tüdőcysta, óriás emphysemas bulla,

traumás rekeszruptura , rekeszrelaxatio képezhet differential diagnosztikus nehézséget. A CT

ebben hasznos segítség lehet.

Therápia:

 

Aspiratio - tűleszívás: rendszerint insufficiens, konzervativ kezelési módszer. Zárt ill. köpeny légmell esetén lehet sikeres. Magas a recidiva arány(40-60 %)

Kivitelezés: locál anaesthesiában a szabad levegőt aspirálni. Sikertelenség esetén mellkascsövezés javasolt. Idős, rossz általános állapotú betegnél Talcum-suspensióval végzett pleurodesissel kombinálható.

..

Thoracocentesis- mellkascsövezés : ez a pneumothorax standard therápiája. 90 %-ban eredményes, a recidíva arány 15- 20 %.

Kivitelezés: local anaesthesiában (l %-os Lidocain/Novocain/Marcain stb.) vékony tűvel punctió, ha levegőt kap a vizsgáló, akkor 5-10 mm-s bőrsebzésen át trokáron keresztül(vagy arra ráhúzva) drent vezet a mellkascsúcs irányába( axillaris behatolás) ill. a rekesz irányába (medio-clavicularis vonalban 2-3. bordaközi behatolás). A drent 0,05-0,1 bar negatív nyomáson( szíváson) kell tartani, amíg átereszt (á:2-4 nap). Sikertelenség esetén a műtét indikációját kell mérlegelni( ha a thoracotomia általános feltételei jelen vannak). Idősebb beteg ill. igen súlyos emphysema, magas cardio-pulmonalis vagy egyéb rizikó esetén ismételt csőcserék ill.2 csővel való szívás mellett talcum suspensióval történő pleurodesis is szóba jön (lsd. később)

Pleurodesis : Talcum suspensió .( 5 g azbeszt-mentes steril Talcum Lidocainos suspensióját kell a mellüregbe befecskendezni) a mellkasi csövön vagy a leszívó tűn keresztül. Rendkívül olcsó, ugyanakkor hatékony szer. Utána célszerű 5-30 percig a szívást szüneteltetni.

Figyelem: talcumos pleurodesis után igen nehéz a mellkast megnyitni és a tüdőt, mediastinumot operálni a kiterjedt callosus adhaesiók miatt !

Emiatt rutinszerű alkalmazása - főként fiataloknál - nem javasolt !

Vibramycinnel, Bleomycinnel, tetracyclinekkel etc. végzett pleurodesis ma már kiszorulóban van a gyakorlatból, elsősorban magas költségvonzatuk és a talcumos pleurodesishez képest magasabb recidíva arány miatt.

 

Műtét: axillaris thoracotomia ill. videothoracoscopos műtét (VATS-Video Assisted

Thoracoscopic Surgery)

Indicatio: recidív légmell, viharos áteresztés, 48 órán túli jelentős áteresztés, egyéb

társbetegség (abscessus perforatio, tumor, tbc stb.) ill. társsérülés( lsd. traumás

légmell: ér, szív, rekesz stb.) fennállása ill. lehetősége esetén, masszív vérzés a

drenen (haemo-pneumothorax).

Feltétel: megfelelő cardio-pulmonalis tartalékok, intratrachealis narcosisban végzendő

thoracotomiára való alkalmasság. Fiataloknál gyorsabban döntünk a műtét mellett

Műtéti előkészítés: műtét előtt beöntés, ”szokásos thoracotomiás előkészítés (pl. Dormicum+Atropin) Amennyiben thormbemboliás rizikófaktorok is jelen vannak( pl. fogamzásgátlószer-szedés, obesitas, dohányzás, tartosabb fekvés, varicositas etc.), akkor a műtét előtt 2 órával célszerű alacsony molekulasúlyú Heparin készítményt is adni a betegnek Rutinszerűen antibiotikum védelem nem szükséges, de adása mérlegelendő(inveteralt légmell, lázas állapot, súlyos alapbetegség, társbetegség mellette).

Érzéstelenítés módja: intratrachealis narcosis, lehetőleg dupla lumenű intratrachealis tubussal (izolált tüdő lélegeztetés lehetősége!) (pl. Carlens tubus)

Műtéti behatolások és műtéti típusok:

Postero-lateralis thoracotomia: biztonságos, jó feltárást ad, de az esetek többségében felesleges az elterjedtebb axillaris thoracotomiás behatolással szemben.

Axillaris thoracotomia (“muscle sparing thoracotomy”): kisebb functionalis károsodást okozó behatolás, általában elegendő feltárást nyújt a műtét elvégzéséhez

Video-thoracoscopos (VATS) műtét: ma ez a legkorszerűbb behatolási és műtéti módozat, amely minimál invaziv módon alkalmas a betegség elhárítására

Mind a három típus behatolásnál 3 feladatot kell elvégezni: felkeresni a légmell forrását (víz

alatti nyomáspróba) és a beteg területet eltávolítani (varrógép, tüdősutura, endoloop) vagy a

tüdő integritását helyreállítani ( szövetragasztók használata ). Végül pleurodesist kell végezni

az újabb légmell preventiója érdekében . Ez pleura abrasio, esetleg partialis pleurectomia

utján érhető el legcélszerűbben. Idősebb betegeken, erős residualis légáteresztés esetén

talcum beporlasztásos pleurodesis is mérgelhető. Fiatal betegek esetén nem ajánlott ez a

módszer!. ( Spontán légmell esetén a betegek cca. 90%-ának a tüdőcsúcs területén észlelhető az áteresztés,

amelynek a forrása áteresztő emphysemas bulla vagy cysta. )

Recidíva valószínűség a műtét után: thoracotomiás műtétek esetén 1-3 %, VATS után 3-6 %.

 

 

 

Postoperatív kezelés:

szívó-kezelés : célszerű a dreneket 24-72 óráig 0.05-0.1 bar negatív nyomáson tartani. Ha

nincs érdemleges áteresztés ill.szívható folyadék, akkor eltávolítani

antibiotikum preventió ill. thrombembólia preventio csak elektív esetekben, magasabb

ezirányú kockázat fennállása esetén.

Korai fiziotherápia, légzőtorna, expectoránsok, bronchusdilatátorok fontos szerepet kapnak

a műtét utáni utókezelésben

VATS műtétek esetén a postoperatív szak általában sokkal rövidebb (3-7 nap), mint nyitott

thoracotomiás műtéteket követően( 5-15 nap), és gyorsabb a reconvalescentia

Szövődmények:

A betegség szövődményei: haemo-pneumothorax (lsd. előbb), pyo-pneumothorax, secunder

pneumónia az atelectasiás vagy az összenyomott ellenoldali tüdőben, következményes

légzési elégtelenség. Elhanyagolt esetben a tüdő definitív károsodhat ( roncstüdő

kialakulása a légmelles oldalon). Másrészről a hypoxia miatt ritmuszavar, keringési

elégtelenség alakulhat ki. Kezelés nélkül a betegség akár halállal is végződhet.

A műtét szövődményei: helyes postoperatív szak vezetéssel az utóbbi szövődmények jelentős részének előfordulási aránya csökkenthető ill. ezen szövődmények a betegek többségénél elkerülhetőek. Általános érvényű elv a preventio. Ha a szövődmény jelentkezik, akkor a mai modern medicina elveinek megfelelően kell azokat kezelni.

-mellkasi dren behelyezésekor sérülhet a tüdő, rekesz, intercostalis vérzés, esetleg

szívsérülés (csak rendkívül ritka esetben) keletkezhet.. Ezen szövődményeket a

sebésztechnikai szövődmények közé kell sorolni.

-thoracotomia/VATS szövődményei: respiratiós szövődmény(véladékretentio, tágulási

zavar, elhúzódó légáteresztés, pneumonia etc), cardiovascularis szövödmény:

utóvérzés, thrombembólia, keringési elégtelenség, szívritmuszavar ill. szeptikus

szövődmény: sebgyógyulási zavar, sebsuppuratio, empyema thoracis etc.

Utókezelés, gondozás:

Az utókezelést célszerű a pulmonológiai hálózat és szakértelem bevonásával végezni. A közvetlen sebészi elbocsátást követően esetenként pulmonológiai osztályon való observatióra és rehabilitatiós kezelésre is szükség lehet ( idős, rosszabb általános állapotú, szövődményes beteg), máskor elegendő a területileg illetékes tüdőgondozóba ill. a háziorvoshoz való irányítás. Tekintettel a betegség 2 oldali jellegére és a therápiától is függő 3-20 % valószínűséggel jelentkező azonos vagy ellenoldali újabb manifesstatióra, célszerű a beteg fokozott tüdőgondozó intézeti időszakos ellenőrzése. A betegek kis hányadában lehet szükség speciális légzésrehabilitaios intézeti therápiára ( szanatórium, barlangtherápia etc.)

 

 

Megjegyzés

Az ajánlott protokolltól való eltérés az adott beteg specialis helyzete, a gyógyítás szabadsága

és a tudomány folyamatos fejlődése miatt nem számíthat eleve szakmai hibának. Az eltérés

indokoltságát vitás esetekben avatott szakmai testület meítélésére kell bízni, enélkül a Sebész

Szakmai Kollégium jogi szankció alkalmazását nem tartja megengedhetőnek.

 

 

Szombathely, 2000. szeptember 14.

 

Dr.Kecskés László

a MMST elnöke