Tartalom

I. 1946 - 1957

A második világháború pusztítása nyomán a lakosság egészségi állapota is romokban hevert és ebben kiemelkedő szerepet játszott a tuberkulózis, az a betegség, melyet már a két világháború között is morbus hungaricusnak neveztek. A tüdőtuberkulózis műtéti kezelése mindenhol, így hazánkban is megelőzte a hatékony gyógyszeres kezelést. Az olyan klasszikus eljárásokat, mint az extrapleurális ptx, a torakoplasztika és a phrenicus bénítás (sebészi kollapszus terápia) a korszak kiváló általános sebészei mint Bakay Lajos, Schischa Lipót, Hüttl Tivadar, Vidákovics Kamillo de legfőképpen Winternitz Arnold már a huszas - harmincas évektől végezték, azonban a hazai mellkassebészetnek mint önálló szakmának meghonosítása kétségtelenül Sebestény Gyula nevéhez fűződik. Az OTI pestújhelyi kórházában, majd a Szent János kórházban az ő vezetése alatt működő specializált tüdősebészeti osztályokon a torakoplasztikák százait végezték, és amikor 1947-ben egyetemi tanári kinevezést nyert a Budapesti Orvostdományi Egyetem Baross utcai sebészeti klinikájára, publikációival és a nevéhez fűződő műtét (pneumothorax mixte) leírásával már európaszerte hírnévre tett szert.
A harmincas - negyvenes évekig a mellkassebészeti tevékenység túlnyomó részét a tüdőgümőkór miatt végzett mellkasfali műtétek tették ki. A mellkas nyílt feltárása és a kóros tüdő eltávolitása nagy kalandnak számított, és erre tuberkulózis miatt sokáig nem is került sor, de a krónikus tüdőgennyedés, elsősorban a bronchiektasia már a harmincas években arra késztette a mellkassebészet pionírjait (Sauerbruch, Kirschner, Nissen, Graham, Singer, Shenstone, Haight, Crafoord, Rienhoff, Sebestény, stb.), hogy vállalják az ezzel járó 50%-ot is meghaladó mortalitás kockázatát.

A TÁRSDISZCIPLINÁK ( ANAESTHESIOLOGIA, SZIVSEBÉSZET, ÁLTALÁNOS MELLKASSEBÉSZET ) SZÁRNYBONTOGATÁSA ÉS KÖLCSÖNHATÁSAIK.

Ismeretes, hogy a mellkassebészet fejlődése sokáig nem volt elválasztható a rettegett nyílt pneumothorax és az anaesthesia problémáinak megoldásától, tehát az anaesthesiológia tudományának kialakulásától, fejlődésétől. A mellkas nyílt feltárásával járó légmell kiküszöbölésére Auer és Meltzer 1904-ben intratracheális oxgén befúvással próbálkozott, Sauerbruch ugyanabban az évben dolgozta ki a "nyomáskülönbség" eljárásokat, vagyis a negatív nyomású kamrát, majd a pozitív nyomású lélegeztetést. Meyer "Universaldruck-kammer"-nek nevezett berendezése kombinálta a két eljárást, ám a modern zártrendszerű narkózis alapelvévé a pozitivnyomású lélegeztetés vált. Kuhn, Ombrédanne, Griffith, Clover, Guedel, Waters, Magill, stb. - a harmincas évekig terjedő munkásságának köszönhetően alakult ki az altatásnak később általánosan elterjedt intratracheális formája és az alkalmazásához nélkülözhetetlen altatógép alaptipus. Ez megteremtette a zárt rendszert és ezzel a tüdő összeesésének megakadályozását egyszersmind az oxygénnel dúsitott altatógázok alkalmazását, miáltal a transpleurális torakotómia biztonságossá válhatott. Addig ha kényszerindikáció miatt a reszekció elkerülhetetlenné vált, a kóros tüdőrészt extrapleurálisan távolitották el, hiszen a gyulladásos folyamat következtében a tüdő már amúgy is lapszerint kitapadt.
Az intratracheális narkózis már a második világháború előtt szuverén eljárássá vált az Egyesült Államokban, a nyugateurópai és skandináv országokban és lehetővé tette, hogy alacsony halálozással végezzenek tüdőreszekciókat, szív- és nyelőcsőműtéteket egyaránt. Magyarországon azonban ez a fejlődés más úton járt annak ellenére, hogy a Morton által 1847-ben bemutatott éternarkózist Balassa még ugyanabban az évben Budapesten is sikerrel alkalmazta. A " csöpögtetéses nyilt éternarkózis " ahogyan azt Magyarországon egészen az ötvenes évekig végezték, később a nagyon elterjedt intravénás narkózis sokféle szövődménnyel terhelte a sebészetet és ezért a huszadik század első felében rohamosan hódított a helyi érzéstelenítés, noha Sauerbruch - annak a német iskolának a klasszikusa mely évtizedekig legnagyobb befolyással volt a magyar sebészetre - azt irta, hogy " műhiba a mellüreg belsejében helyi érzéstelenítésben operálni ".
A századelő és századközép nagy magyar sebész és nőgyógyász egyéniségei (Verebély, Pólya, Hüttl, Bakay, Ádám, Frigyesi, Molnár, Bugyi, Pommersheim stb.) művészi tökélyre fejlesztették a helyi érzéstelenítést és nemcsak a kisebb műtéteket, de a nagyobb, hosszantartó általános sebészeti beavatkozásokat is így végezték. Ezzel magyarázható, hogy jó ideig a mellkasi műtétekre is csak ilyen módon vállalkoztak.
Mellkasfali érzéstelenítésben (paravertebrális intercostális vezetéses módszerrel 1%-os novocainnal és helyi beszüremítésessel 0,5%-os oldattal) végezte Sebestény is mellkasi műtéteit, és a módszer jól bevált, hiszen 1949-ben már nem kevesebb, mint 3.000 ily módon végzett torakoplasztikáról számolt be. Egy évvel később, W. Felix, a berlini Charité sebész professzora a következőket írta a Sebestény klinikán tett látogatásáról : " A legerősebb benyomást rám az gyakorolta, hogy a mellkasi műtéteket helyi érzéstelenítéssel végzik. Általában ma már az intubatiós narcosist részesítik előnyben, azt azonban, hogy helyi érzéstelenítésben is végezhető, nemcsak a Sebestény klinikán láttam, hanem más magyar klinikán is, és ezáltal egy nagyon érdekes tapasztalattal gyarapodtam."
Az intubatiós narkózis hazai története akkor kezdődhetett, amikor 1949-ben megérkezett Angliából az első két korszerű ( Boyle tipusu ) altatógép éspedig az egyik a Hedri Endre vezetése alatt álló Üllői úti I. sz. Sebészeti Klinikára, a másik a János Kórház sebészeti osztályára ahol Littmann Imre dolgozott. 1950-1952 között további készülékek érkeztek a III. Sebészeti Klinikára (Fiumei út), a Tűzoltó utcai Gyermekklinikára, majd Debrecenbe és Pécsre, még később a helyi érzéstelenitésben végzett mellkassebészet fellegvárába a Baross utcai klinikára is. Az I. sz. Sebészeti Klinikán Gergely Rezső, a János Kórház általános sebészeti osztályán - kezdő orvosként - én kaptam a feladatot, hogy autodidaktikusan sajátítsam el az altatógép használatát, és a korszerű zártrendszerű intratracheális narkózis technikáját. Littmann 1948-ban még résztvehetett egy hosszabb angliai tanulmányúton ahol szivsebészetet tanult azért, hogy a tanultakat itthon is alkalmazza. Ott e mütéteket természetesen intratracheális narkózisban végezték, ám az 1949-es év amely a " fordulat éve "-ként vonult be újkori történelmünkbe már kizárta azt a magától értetődő lehetőséget, hogy az intratracheális narkózist is ott sajátítsuk el ahol ebben már bőséges tapasztalat volt. Ilymódon a munka állatkísérletekkel kezdődött, de meglepően gyorsan a humán gyakorlatban is eredményre vezetett, ezt bizonyítják az alig egy évvel később - az első sikeres magyarországi sorozatokról - megjelent közlemények. A Hedri Klinikán nagyobb hasi mütétekhez alkalmazták, a János Kórház általános sebészeti osztályán az első általam végzett intratracheális narkózisra mellkasi sympathectomia mütétjénél került sor. Ezt újabbak követték, és hamarosan bronchiektasia indikációval megtörtént az első narkózisban végzett pneumonektomia is ( 1, 2 ). Littmann még 1949-ben elhatározta, hogy angliai tapasztalatait gyümölcsöztetve elkezd szívsebészettel éspedig gyermekek congenitális vitiumainak mütétjeivel foglalkozni, ám ehhez a helyi érzéstelenítés nem volt alkalmas.
A Petényi Géza által vezetett Tüzoltó utcai gyemekklinika kardiológus docensnőjével, Fonó Renée - vel kollaborálva, a klinika sebészeti mütőjében sor került a gyermekeken végzett szívmütétekre. Az indikációk : nyitott Botall vezeték, aorta coarctatio, Fallot tetralogia stb. voltak, ezekhez én végeztem az intratracheális narkózist, kezdetben a János Kórházból esetenként átszállított altatógéppel, később a gyermekklinikára érkezett újabb géppel. Hogy mit tesz az ambició és az ügyszeretet arra jó példa az a módszer ahogyan a diagnosztikában nélkülözhetetlen angiokardiográfiás sorozatfelvételeket készítették. Monográfiában fénykép is megörökíti, magam nem egyszer személyesen is láthattam, ahogyan a házilag készített fa kazettatartóba egyik oldalról betolták, másik oldalról kihúzták - pontosabban gyors egymásutánban kikapkodták - az exponált lemezeket, sugárártalomra természetesen ügyet sem vetve ( 3 ).
A következő évben Kudász József is, aki akkor az István Kórház gyermeksebész főorvosa volt, Véghelyi Péterrel, az I. Gyermekklinika docensével együttmüködve elkezdett gyermek szívsebészettel foglalkozni majd Pécsett az ottani II. Sebészeti klinikán létrehozta az ország második szivsebészetét. Ott az intratracheális narkózisokat a már korábban mellkassebészettel is foglalkozó Daróczy Gyula végezte ( 4 ). Szabó Zoltán leirásából tudható, hogy a kontrasztanyagos röntgen diagnosztikát ott is a fent leirttal megegyező primitiv módszerrel végezték ( 5 ).
Eközben egyre több helyi érzéstelenitésben végzett tüdőreszekcióra került sor éspedig a Baross utcai klinikán kívül legfőképpen a Korányi Szanatóriumban, a Szt.János Kórház tüdősebészeti osztályán és a debreceni Auguszta Szanatóriumban. Ennek technikája folyamatosan tökéletesedett és az eredmények látványosan akkor javultak amikor bevezették a hasonfekvő
( Overholt szerinti ) helyzetben történő operálást, melyel el lehetett kerülni a mütétközbeni aspirációt.
Ezzel a helyzettel találkozott 1949 őszén B. V. Petrovszkij szovjet sebész, amikor kinevezték a Budapesti Orvostudományi Egyetem III. sz. Sebészeti Klinikájának vezetőjévé. Ezzel a kinevezéssel az akkori egészségügyi kormányzat is csak azt tette ami ebben az időszakban a közélet más területein is szokássá vált, vagyis a szovjet irányzathoz való alkalmazkodás feltételeinek megteremtését. Utólag is megállapitható azonban, hogy Petrovszkij személye szerencsés választás volt. A hatvanas években a szovjet sebészet kiemelkedő vezetőjévé vált és - nem utolsósorban a Magyarországon szerzett tapasztalatok alapján - ő lett az orosz szívsebészet pionírja. Magam Littman Imre közvetlen munkatársaként sok más fiatal sebésszel együtt kerültem erre a klinikára, és ily módon közvetlenül volt alkalmam szemmel kísérni a hazai sebészet és azon belül a mellkassebészet fejlődésének ezt a fejezetét. Petrovszkij jól felkészült, nagy gyakorlattal rendelkező sebész volt, tapasztalatának jelentős részét a háborúban szerezte.

Imponáló biztonsággal végzett akkortájt hazánkban csak kevéssé művelt cardiatáji és ér- ( posttraumás aneurysma ) műtéteket, mindent helyi érzéstelenitésben. A világháború a szovjet sebészetet értelemszerűen hatalmas hadisebészeti tapasztalattal gyarapította. A helyzet egyik sajátossága abból adódott, hogy a korszerű altatás személyi és tárgyi feltételei hiányoztak, de ebből a fogyatékosságból erényt tudtak kovácsolni úgy, hogy a Visnyevszkij nevéhez fűződő helyi érzéstelenítést alkalmazva sikerrel látták el és operálták a mellkassérültek ezreit. A módszer különbözött a Magyarországon alkalmazott érzéstelenítéstől, a novocain oldat koncentrációja alacsonyabb volt (0,25%-os), ebből viszont toxikus következmények nélkül jelentős mennyiségeket lehetett alkalmazni. Nemcsak a mellkasfalat infiltrálták, de a mellkas megnyitása után a tüdőhilus környékét is, hogy " úgymond " kiküszöböljék a pleuráról kiinduló kóros reflexeket. Petrovszkijnak többek között az volt a feladata, hogy megismertesse és Magyarországon elterjessze a Szovjetunióban bevált sebészeti módszereket, így a Visnyevszkij féle helyi érzéstelenítést is.
Előadásaiban mindig hangsulyozta, hogy ez tökéletesen alkalmas mellkasi műtétek végzésére és hivatkozott mindenekelőtt a szovjet tüdősebészek sikeres tevékenységére, de saját - transztorakális gyomor és nyelőcső műtéteire, valamint érsebészeti tapasztalatára is.
A Sebész Szakcsoportban (a Sebész Társaság elődje) elhangzott előadásain résztvettek a magyar sebészet akkori nagy öregjei : Milkó Vilmos, Makai Endre, Czeida Pommersheim Ferenc, Sebestény Gyula, Hedri Endre, Kubányi Endre, Molnár Béla, Jáki Gyula, Schmidt Lajos, stb. és fiatalabb kiválóságai, a következő korszak vezető sebészei mint: Rubányi Pál, Littman Imre, Kudász József, Petri Gábor, Szántó György, Schnitzler József, Kerényi Imre, Stefanits János, stb.
A leírtakból nyilvánvaló, hogy a helyi érzéstelenítés prioritását amúgy is valló magyar sebészek számára cseppet sem volt idegen a Petrovszkij által propagált módszer. Legtöbbjük személyesen tekintette meg a Visnyevszkij érzéstelení-tésben végzett torakotomiákat és torakolaparotomiákat, melyeket a betegek valóban meglepően jól tűrtek. ( Jellemző, bár már akkor is mosolytfakasztó epizód volt az a betegbemutatás amit Jós Kázmér - jánoskórházi elődöm a mellkassebészeti osztály élén - tartott a sebész szakcsoportban. Fényképpel illusztrálta, hogy a tbc miatt helyi érzéstelenitésben hasonfekvő helyzetben operált beteg éppen levelet ír, ezzel is bizonyítva teljes fájdalmatlanságát és komfortérzetét ).
A Tüzoltó utcai gyermekklinikán folyó gyermekszívsebészeti tevékenység természetesen Petrovszkij tudtával történt, hiszen a Littmann Imre vezetése alatt müködő team, igy jómagam is az ő klinikáján dolgoztunk, ezért is nagy érdeklődést tanúsított iránta, és nem egyszer el is jött a gyermekklinikára megnézni az intratracheális narkózisban folyó szívműtéteket. Tény, hogy egy napon engem kért fel arra, altassam el a másnapra cardia tumor miatt műtétre kitűzött betegét.
Ezt követően már csak kivételesen végzett torakotomiát helyi érzéstelenítésben, noha előadásaiban továbbra is ezt propagálta. Ennek motivációja mai szemmel már világos. Az 1951-es évben az intratracheális narkózis a Schnitzler József által vezetett debreceni tüdősebészeten is átvette a vezető szerepet, itt az anaesthesiológusi feladatkört Fábián Sándor látta el ( 6 ). Az anaesthesiológiai áttörés sikerét az is jelezte, hogy társszerzőimmel megbízást kaptunk arra, hogy konstruáljunk magyar altatógépet. A Keszler-Katona féle altatógépből 50 darabot gyártottak és addig használták ameddig meg nem könnyítették a korszerübb külföldi gépek beszerzését ( 7 ).
Petrovszkij távozása után 1952 elején Littman Imre vezetésével magalakult a Városmajor utcai Sebésztovábbképző Klinika, ahol a továbbiakban magam is dolgozhattam. Itt a mellkassebészet minden ága (szív, tüdő és nyelőcső sebészet) otthonra lelt, és az ország sebészeinek jelentős része vett részt a rendszeresen szervezett továbbképző tanfolyamokon, melyeken a résztvevők az általános sebészet mellett ismereteket szerezhettek a mellkassebészet elméleti és gyakorlati vonatkozásairól, csakúgy mint az intratracheális narkózisról. A tüdősebészetet azonban a Sebésztovábbképző Klinikán is főleg attól az Ungár Imrétől tanultuk, aki a Korányi Intézet sebész főorvosa volt és az ötvenes évek elején még kizárólag helyi érzéstelenitésben operált. Igy az a paradox helyzet következett be, hogy miközben továbbra is végeztem a narkózisokat a szivmütétekhez, a tüdőreszekciókat ugy mint Ungár és közvetlen munkatársai még jóideig magam is helyi érzéstelenitésben operáltam. A pozitiv folyamatot végül betetőzte az 1955 évi sebész kongresszus melynek napirendjére a hosszú érlelődési időszak után főtémaként kitűzték az anaesthesia kérdését és az általános érzéstelenítéssel foglalkozó referátum megtartásával engem tiszteltek meg ( 8/a,8/b ). A csatlakozó előadásokból és a vitából végül az a következtetés szűrődött le, hogy mellkassebészeti műtétekben ott, ahol ehhez megvannak a személyi és tárgyi feltételek, az intratracheális narkózist előnyben kell részesíteni. Ezt követően minden hazai mellkassebészeti centrumban fokozatosan áttértek az intratracheális narkózisra amelyet ezután rutinszerűen alkalmaztak ( 9 ).

A tuberkulózis epidémia arra késztette az akkori egészségügyi kormányzatot, hogy a tüdőgyógyászatot, azon belül a tbc-s tüdősebészet fejlesztését kiemelt feladatnak tekintse. Az ötvenes évek elején a fejlesztési folyamat a meglévő tüdőgyógyintézetekre alapozott, később a specializált uj kórházak egész hálózatát hozták létre. Ebben az időszakban több olyan intézetben melyben eredetileg csak extrapulmonális tuberkulózis kezelésével ill. sebészetével foglalkoztak, elkezdtek tüdőműtéteket is végezni és ezzel egy sajátságos, de ilyen formában csupán mintegy évtizedig létező szakma a tbc sebészet jött létre.
Ebben a szervezési formában működött pl. a Fodor József Szanatórium sebészeti osztálya, sőt Debrecenben és azóta már megszünt más osztályokon is évekig együtt művelték a mellkassebészetet az extrapulmonális gümőkór sebészetével. A tbc elleni küzdelem jegyében fogant az a gyakorlat, hogy ftiziológusok általános sebészeti alapképzés nélkül egy-egy gyakorlottabb sebész irányítása mellett elkezdtek thoracoplasztikákat, később a rátermettebbek reszekciókat is végezni. Annak ellenére, hogy - amint leírtuk - az intratracheális narkózis ekkor már hozzátartozott a magyar mellkassebészet arzenáljához, a tüdősebészeti osztályok többségén altatógép, szakember és tapasztalat híjján, a műtétek még jó ideig helyi érzéstelenítésben folytak és ezért a teljesítmény szükségszerűen heterogén volt, Az osztályok egy része kockázatosabb műtétekre még nem vállalakozott, noha ekkor a jobban felszerelt központokban már nemcsak tuberkulózis, de krónikus tüdőgennyedés, tüdőrák, mellkasi sérülések, mellkasfali és mellhártya betegségek és veleszületett elváltozások miatt is eredményes műtétek történtek.
A sebész és a tüdőgyógyász szakcsoport ( ezek voltak a szakmai társaság elődei) tudományos üléseinek programjaiban 1949-től egyre gyakrabban találkozunk mellkassebészeti előadásokkal, ám mérföldkőnek az 1952 szeptember első napjaiban Schnitzler József által Debrecenben megszervezett I. Magyar Mellkassebészeti Kongresszust tartjuk ( l. Függelék : " A Magyar Mellkassebészeti Társaság története " ).
A fentiekben leirt első periódusban Magyarországon a mellkassebészet még nem volt önálló disciplina és tevékenységi köre az akkori parancsoló szükségletnek megfelelően mintegy 70%-ban a tbc sebészi kezelésére szoritkozott. A sikeres mütétek feltételei gyorsan javultak mert elkezdődtek a tüdőszürések, már rendelkezésre álltak korszerü antituberculoticumok
( Streptomycin, INH, PAS, PZA, stb. ) és megtanultunk bronchoskopizálni az akkor beszerezhető hazai ( Kassay féle ) ill. külföldi ( Lemoine féle ) merev bronchoskópokkal. A tapasztalatokról szóló tudományos beszámolók nagyobb számban a tüdőgyógyász társaságban, kisebb számban a sebész társaságban hangzottak el.
Ebben az időszakban mellkassebészeti osztályok működtek Budapesten a
Baross utcai (Sebestény Gyula, majd Rubányi Pál ), a Fiumei úti ( Petrovszkij Boris majd Rubányi Pál) és a Városmajor utcai ( Littmann Imre majd Kudász József ) sebészeti klinikákon, az Orsz. Korányi Intézetben ( Ungár Imre ), a János Kórházban ( Jós Kázmér ) és a Bajcsy Zsilinszky Kórházban ( Domokos Károly ) és egy ideig a Fodor József Szanatóriumban ( Riskó Tibor ). Vidéken : Debrecenben ( Schnitzler József ), Szolnokon ( Dávid Tivadar ), Miskolcon
( Kardos Kálmán ), Gyulán ( Hutter Károly ), Szombathelyen ( Tiroler Zoltán ) Kaposváron ( Kálmán Géza ) és Mátraházán ( Tóth Jenő ).

tartalom