A TÜDŐTUMOROK SEBÉSZETI KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI.

DEFINICIÓ:

A hörgőkből és a tüdőszövetből kiinduló szabályozatlan sejtburjánzás, illetve egyéb szervekből kiinduló daganatok tüdőbeli áttéte.

A fentiekből következően primer és secunder (metastatikus) tüdődaganatokat különböztetünk meg. A primer tüdődaganatokat a benignus és malignus elváltozásokra osztjuk fel. A primer malignus tüdőtumorok döntő többsége hörgőrák, melynek további morphológiai osztályozására a WHO ajánlását fogadjuk el.

Szövettani felosztás:

Carcinoma epidermoides (laphámrák)

variáns: orsósejtes laphámcarcinoma

(egyesek megkülönböztetik az elszarusodó és az el nem szarusodó formákat: carcinoma

epidermoides keratoides et carcinoma epidermoides)

Carcinoma microcellulare (anaplasticus tüdőrák)

"oat-cell carcinoma"

intermedier carcinoma

kevert zabszemsejtes carcinoma ("combined oat cell carcinoma)

Adenocarcinoma (mirigyes tüdőrák)

acinosus adenocarcinoma

papillaris adenocarcinoma

bronchioloalveolaris carcinoma

solid nyáktermelő tumor

Carcinoma macrocellulare

óriássejtes carcinoma

világossejtes carcinoma

Adenosquamosus carcinoma

Carcinoid tumorok

A bronchusmirigyekből kiinduló carcinomák

adenoid cysticus carcinoma

mucoepidermoid carcinoma

egyéb carcinomák

Egyéb (nem kategorizálható) bronhuscarcinomák

A fennmaradó hányadot nem epithelialis eredetü rosszindulatú daganatok adják.

A tüdőtumorok TNM rendszere

T Primer tumor

TX A primer tumor nem zárható ki, vagy tumor a köpetben, vagy a bronchus

mosófolyadékban található malignus sejtekkel igazol, de sem képalkotó eljárással sem

bronchoscoppal nem látható

T0 Primer tumor nem igazolható.

Tis Carcinoma in situ.

T1 A tumor legnagyobb kiterjedése 3 cm vagy annál kisebb, tüdőszövet vagy visceralis

pleura veszi körül, bronchoscoppal nem igazolható tumoros ráterjedés a

lebenyhörgőtől proximálisan (a főhörgő szabad). A ritka, bármely méretű felületes

tumor, amely csak a bronchusfalra korlátozódik, akkor is T1-nek minősül, ha

proximálisan beterjed a főhörgőbe.)

T2 Tumor az alábbi méretre vagy kiterjedésre vonatkozó jellemzők bármelyikével:

- legnagyobb kiterjedése 3 cm-nél nagyobb

- ráterjed a főhörgőre a carinától 2 cm-re vagy annál távolabb

- beszűri a visceralis pleurát nem az egész tüdőre.

T3 Bármely méretű tumor, amely közvetlenül ráterjed a következőstruktúrák bármelyikére:

vagy az egész tüdő atelectasiáját vagy obstruktív pneumonitisét okozza.

T4 Bármely méretű tumor, amely ráterjed a következő struktúrák bármelyikére:

mediastinum, sziv, nagyerek, légcső, nyelőcső,csigolyatest, carina vagy különálló

daganatfészkek az azonos lebenyben vagy a tumor malignus pleuralis

folyadékgyülemet okoz. (A pleuralis folyadék tüdőrák mellett legtöbbször a tumor

következtében alakul ki. Ennek ellenére egyes betegekben a pleuralis folyadék

többszöri citológiai vizsgálata negativ, az izzadmány sem nem véres, sem nem

exsudativ. Ha ezek a leletek a klinikai képpel egybevetve kizárhatóvá teszik a tumor

okozta izzadmányt, akkor az a klasszifikáláskor figyelmen kivül hagyható és a tumor

T1, T2 vagy T3-nak minősithető.)

N Regionalis nyirokcsomók

NX A regionalis nyirokcsomók állapota nem itélhető meg.

N0 Nincs regionalis nyirokcsomó áttét.

N1 Áttétek az ipsilaterális peribronchiális és/vagy az ispilaterális

hilusi nyirokcsomókban és az intrapulmonalis nyirokcsomókban

beleértve a primer tumor közvetlen ráterjedését is.

N2 Áttétek az ipsilaterális mediastinális és/vagy subcarinális

nyirokcsomókban.

N3 Áttétek az ellenoldali mediastinalis, ellenoldali hilusi, azonos

- vagy ellenoldali scalenusi vagy supraclavicularis ny.csomókban

M Távoli áttét

MX A távoli áttét jelenléte nem zárható ki.

M0 Távoli áttét nem mutatható ki.

M1 Távoli áttét kimutatható.

( Ide tartozik másik - azonos vagy ellenoldali - lebenyben lévő

különálló tumorcsoportok esete).

A malignus tüdőtumorok klinikai stádiumbeosztása

Occult carcinoma TX N0 M0

0. Stádium Tis N0 M0

I.A Stádium T1 N0 M0

I.B Stádium T2 N0 M0

II.A Stádium T1 N1 M0

II.B Stádium T2 N1 M0

T3 N0 M0

III.A Stádium T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

III.B Stádium bármely T N3 M0

T4 bármely N M0

IV. Stádium bármely T bármely N M1

Gyakoriság

--------------

Legszélesebb körű és legpontosabb epidemiológiai adatok a hörgőrákról

állnak rendelkezésre.

Az incidencia folyamatosan emelkedik, jelenleg meghaladja a 61-et

100000 lakosra vonatkoztatva évente.

A mortalitás 1998ban 78/100000 lakos volt évente, ezzel a tumoros

halálozási statisztikában a hörgőrák a nők körében 1.-2., a férfiak körében

vezető helyre került.

Az egyéb szervi malignus tumorok tüdőáttéteire vonatkozóan pontos

adatok nem állnak rendelkezésünkre, de számuk a primer daganatok

számával vetekszik, vagy azt meg is haladja.

A benignus tumorok az összes tüdődaganatok mindössze kb. 3-5 %-át

teszik ki.

Etiológia

------------

Etiológiáját tekintve a bronchusrák multicausalis, exogén tényezők által

kiváltott betegség. Pontos oka ugyan a mai napig is ismeretlen, de az

elmúlt évtizedekben számos rizikótényezőt ismertünk meg.

Ezek között is a legfontosabb és egyben legismertebb a dohányzás.

Ennek jelentőségét az 50-es években ismerték fel és azóta is számos

nagy tanulmány, statisztikai feldolgozás (pl. a hires "Framighan study")

bizonyitotta.

Ezek szerint számit az expozíciós idő (10-30 év), a dohányzás mértéke

(db/nap) is. Az elszívott mennyiséggel arányosan nő a rák kockázata,

ill. a dohányzásról leszokóknak csökken az esélye a megbetegedésre.

A betegség halmozottan jelentkezik az uránbányászok, az arzénnel,

nikkellel, azbeszttel, tanninnal, szilikátokkal, kátránnyal (benzpirének),

cinkkel dolgozók között.

Az inhalativ úton a légutakba bekerülő, közlekedéssel kapcsolatos porok

(korom) és gáznemű anyagok (benzingőz stb) és egyéb urbanizációs

környezeti tényezők is növelik a morbiditás valószinűségét.

Tünetek

----------

A tüdőrák a kezdeti és a korai stádiumban gyakorta teljesen tünetmentes.

Különösen érvényes ez a perifériás lokalizációjú rákokra, amelyek

esetén ez az állapot akár évekig(!) is eltarthat. A szürővizsgálatok jelen-

tősége éppen ezen tünetmentes stádiumban lévő megbetegedettek felfe-

dezésében van, hiszen a legjobb prognózisra is ilyenkor lehet számitani.

(Magyarországon az ilyen módon kiemelt betegek aránya 40 % körül van.)

A tünetekkel járó bronchuscarcinoma intrathoracalis és extrathoracalis

szimptómákat okozhat, s ezek a tumorfejlődés előrehaladottabb stádiu-

maiban észlelhetőek (különösen vonatkozik ez az extrapulmonalis tüne-

tekre).

Intrathoracalis panaszok, tünetek:

- köhögés (30%): kezdeti stadiumu intrabronchialisan növekvő tumor

is okozhatja, ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni makacs, két hónapnál

is továbbtartó köhögés esetén a radiológiai szürővizsgálat mellett a

bronchoscopia jelentőségét.

Időben végzett vizsgálat jelentősen javithatja a prognózist.

- Haemoptoe (5-10 %): kifekélyesedett, vérzékeny bronchusrák okozza.

- Atelectasia, pneumonia (15 -20%): a szűkült (elzáródott) bronchus mö-

götti terület felülfertőződése miatt alakul ki. Főképpen a centrális tipusú

rák jellemző tünete.

- Dyspnoe (15-30%): a lezárt tüdőterület nagyságával és a köhögés mérté-

kével van összefüggésben.

- Mellkasi fájdalom (5-10%): pleuralis, mellkasfali érintettségre, inter-

costalis idegre vagy plexus brachialisra való terjedésre (Pancoast-tumor)

utal.

- Rekedtség: a n.recurrens bénulását a mediastinumba propagáló tumor

okozza. Késői, az alapbetegség operálhatatlanságát jelentő tünet.

- N. phrenicus bénulása: főként radiológiailag észlelhető tünet.

Pericardialis érintettségre utal, amely miatt az operabilitás erősen kétséges.

- Recidiváló pleuralis folyadékgyülem: előfordulhat atelectasia mellett

(folyadék citológia:Po), ill.pleuritis carcinomatosa esetén (inoperábilitás!).

Extrapulmonalis (extrathoracalis panaszok, tünetek:

- paraneoplasiás osteoarthropathia (PIERRE-MARIE-szindróma), poly-

neuritis (GUILLAN-BARRÉ-szindróma), myopathiák. A tüneteket gyakran

tévesen, diffúz tumordisseminatióként értékelik, holott az alapbetegség

esetleges eltávolitását követően ezen tünetek is regrediálnak!

- Egyéb paraneoplasiás szindrómák: thrombophlebitis migrans, thrombo-

cytopenia, anaemia, consumptiós coagulopathia.

-Egyes tumorok hormont is termelhetnek és endokrin tünetekkel is járhatnak (pl. a kissejtes tüdőrák ACTH termelése, carcinoid triptamint etc.)

- Extrapulmonalis metastasisok okozta tünetek.

A metastasisok gyakorisági sorrendben: agy (85%), máj (45%),

mellékvesék (40-45% ), csont (30-40 %), vese (20 %). Az egyes szervi,

metastasisok okozzák az első tüneteket, nem is ritkán. Feltűnően gya-

koriak az agyi tumorok között a bronshusrák áttéti daganatai.

- PANCOAST-szindróma, ill. tumor (Ausbrecher-tumor, superior sulcus

tumor). Oka: rendszerint lassan növekvő laphám vagy adenocarcinoma

a tüdőcsúcsban, amely beszűri a plexus brachialist (kar- és vállfájdalmak)

a ggl. stellatumot (HORNER-triász: ptosis, myosis, enophtalmus).

- V.cava superior kompressziós szindróma: a hörgőrák mediastinalis ter-

jedése és/vagy VCS menti nyirokcsomó-metastasisok következtében a

nagyér kompresszió alá kerülhet. Ennek következményeként nyak-fej,

arc-duzzanata, livid bőrszin, tág vénák a nyakon és vállövben valamint

kanyargós collateralis vénás törzsek a mellkasfalon a VCI irányába futva

észlelhetőek. Gyakran kinzó fejfájás kiséri. Késői tünet, egyet jelent az

alapbetegség inoperabilitásával.

Diagnosztika

----------------

Radiológiai vizsgálatok: mellkas átvilágitás, kétirányú mellkas rtg., CT

vagy MRI.

Endoscopos vizsgálat (bronchofiberoscopia) minden esetben elvégzendő.

Ennek során lehetőség szerint histológiai, ha ez nem lehetséges, cytológiai

mintavételre kell törekedni, és a tumor intrabronchialis terjedésének hatá-

rát kell felmérni.

Endoscopos verificalas sikertelensége esetén transthoracalis tübiopsiaval

javasolt a verificalas megkisérlése.

További vizsgálatok szükségesek a stadium megállapitása, valamint a

mütéti terhelhetőség felmérése végett:

Távoli metastasisok kizárására hasi UH vagy CT, agyi CT és csontizotóp

vizsgálat elvégzése kivánatos, különösen microcellularis, anaplasticus

tumorok és adenocarcinoma esetén.

Egyidejü mellüregi folyadék jelenlétében staging videothoracoscopia,

mediastinalis nyirokcsomó metastasisok alapos gyanuja esetén staging

mediastinoscopia végzése ajánlott.

Mütéti teherbirás felmérésére légzésfunkció és vérgáz vizsgálat végzése

elengedhetetlen, ezek nem egyértelműen kielégitő volta vagy biztosan

kiterjesztett műtét szükségessége esetén terheléses EKG, cardiológiai

UH, perfusiós tüdőscintigraphia segitik a terhelhetőség felbecsülését.

Természetesen teljeskörü laborvizsgálat és egyéb rutin műtét előtti

vizsgálatok (pl. EKG) szükségesek.

Műtéti indikáció

--------------------

A benignus tüdőtumorok relativ mütéti indikatiot képeznek, a műtétet

általában a malignus tumoroktól való preoperativ elkülönités nehézségei vagy

lehetetlensége, és/vagy intrabronchialis tumorok esetén haemoptoe illetve secunder atelectasia, pneumonia indokolják ill. a lassu növekedés mellett kialakuló compressiós tünetek indokolják.

Primer rosszindulatú tüdődaganatok esetében a kezelés mikéntjét a sejt-

tipus, a stadium és a beteg teherbiró képessége (”performance status”) határozzák meg.

A TNM stadium döntő a terápiás strategia ( műtét, neoadjuváns ill. adj. kezelés, komplex terápia) tervezés szempontjából:

I. stadiumú (T1-2M0N0) daganat esetén a műtétet tartjuk választandó ke-

zelési eljárásnak, melyet sem neoadjuvans, sem adjuvans terapianak nem

kell kiegésziteni.

Kivételt képez a microcellularis carcinoma, melynek esetében két ciklus

neoadjuvans(praeoperativ) kemoterápiát és adjuvans (postoperatív) kemoterápiát tartunk szükségesnek.

II. stadiumú (T1-2N1 vagy T3N0 daganat esetén a mütét mellett adjuvans

radioterápia mérlegelhető a mütét kiterjesztésének ismeretében, amennyi-

ben a II. stadiumba sorolást a N1 pozitivitás indokolta. T3 daganat esetén lokalis sugárterápia ugyancsak mérlegelendő a postoperatív szakban.

Microcellularis carcinoma esetében ebben a stadiumban is indokolt a

pre- és postoperativ chemoterapia.

III.A. stadiumu daganat esetén komplex kezelés szükséges, a mütéti kezelés

ennek része lehet.

Mediastinalis nyirokcsomó áttétek (N2) gyanuja esetén mediastinoscopia

végzendő.

Amennyiben az N2 metastasis szövettanilag is igazolható, preoperativ

chemotherápia után(2 ciklus) a műtét elvégezhető, majd adjuvans chemo-radiotherápia kivánatos.

T3N1 daganat esetében a műtét kiterjesztésének ismeretében az esetek

többségében radiotherápia indokolt (pl. mellkasfalra törő tumor resectioja

után mellkasfalbesugárzás).

Pancoast tumor esetében a 30 Gy neoadjuvans irradiatio után végzett mütétet,

majd további 20-30 Gy kiszolgáltatását tartjuk jelenleg a legcélravezetőbbnek.

III.B. stadium esetén neoadjuvans chemo- vagy chemo-radiotherapia

után restaging javasolt, melynek kedvező eredménye esetén a műtét el-

végezhető, majd szükség szerint adjuvans therapia végezhető.

IV. stadiumu tumor esetében sebészi beavatkozás csak kivételesen jön

szóba, ez elsődlegesen a chemotherapia indikatios területe.

Kezelhető soliter vagy kisszámú metastasisok esetében, amennyiben mac-

roscopos tumormentesség remélhető, kivételesen a műtéti eltávolitás is

bevonható a protocollba.

Tüdőtumor és agyi metastasis egyidejű igazolása esetén célszerű először

a quo ad vitam veszélyesebb intracranialis áttét műtéti megoldása. A műtétek javallatát nagy mértékben támogatja, ha az agyi metastasis soliter ill. a tüdőtumor -lehetőleg részresectió útján- technikailag radikalisan operálhatónak imponál . Alapfeltétel az egyéb távoli metastasisok kizárása és a thoracotomiára való alkalmasság.

Recidív tüdőtumorok kezelése lényegében az előzőekben vázoltakkal azonos elvek alapján történik, nagyságrenddel magasabb műtéti risikóval kell azonban számolni és a várható eredmény is szerényebb. A kezelési terv megállapitását teljes körű metastasiskutatásnak illetve a műtéti teherbírás gondos felmérésének kell megelőznie.Célszerű a műtéti kezelésből kizárni a magas malignitású, az előrehaladott N statusu, a távoli metastasist adó recidiv tumorokat.

Szinkron kétoldali tüdőtumorok esetén amennyiben mindkét oldali tumor takarékos részresectioval megoldható és így legalább macroscopos tumormentesség remélhető, a műtéti kezelés megengedhető.A resectio végezhető együlésben sternotomiaból, vagy két ülésben kétoldali thoracotomiaból kb. nyolc hét különbséggel. Ez utóbbi esetben a nagyobb parenchyma-veszteséggel járó resectiot célszerű korábban elvégezni.

A javasolt chemoterápiás protocollok tekintetében a Tüdőgyógyász

Szakmai Kollégium állásfoglalásában foglaltakra utalunk (Lege Artis

Medicinae 1998. Suppl.199. ).

Nem hámeredetű primer tüdődaganat esetében a kezelési elvek hasonlóak,

természetesen más chemoterapias protocoll alkalmazása és radiotherapia

egyedi mérlegelése mellett.

Secunder tüdőtumorok műtéti eltávolitásának feltétele a primer tumor

eliminatioja és localis recidivamentesség, valamint egyéb szervi metasta-

sisok hiánya és hogy a tüdőmetastasis soliter vagy korlátozott számú

és lehetőleg egy anatómia egységben eltávolitható legyen.

Inoperabilis daganatok egyes szövődményei palliativ mütéti beavat-

kozást tehetnek szökségessé, pl. pleuritis carcinomatosa esetén jó hatá-

su lehet a pleurectomia, vagy a videothoracoscopos pleurodesis.

Műtéti előkészités

----------------------

A szokásos műtéti előkészitésen kivül fokozott szerepe van a légzési elő-

készitésnek, a thrombosis preventiónak, valamint szükség esetén a

cardialis támogatásnak.

A légzési előkészités részeként a dohányzás abbahagyatása bír különös jelen-

tőséggel a korai postoperativ szövődmények csökkentése tekintetében.

Emellett kivánatos lenne légzési gyakorlatok és expectorálási gyakorlatok

mütéti előtti betanitása, bár erre jelenleg a gyógytornász hálózat kapacitása

nem mindenütt ad lehetőséget.

Thrombosis profilaxis tekintetében a heparin származékokat, ennek is

könnyű molekulasúllyú változatait részesitjük előnyben.

Érzéstelenités módja

-------------------------

Thoracoscopia esetén a local anaesthesia megengedhető.

Mediastinoscopia, thoracotomia csak intratrachealis narcosisban relaxatio

mellett végezhető a kor követelményeinek megfelelő szinvonalon,

ugyanez vonatkozik a videothoracoscopos beavatkozásokra is.

A selectiv intubatio (dupla lumenű endotrachealis tubussal) thoracotomia esetén kivánatos, videothoracoscopos műtéteknél elengedhetetlen.

Terápia

----------

I.-II. stadiumu primer malignus tumor esetében lobectomia a legelter-

jedtebb műtéti megoldás.

Indokolt esetben (palliativ resectio, csökkent cardiorespiratorikus reserv, magas rizikó) elfogadható korlátozott műtét (ékresectió) végzése is.

II.B. stadium egyes eseteiben és III. stadiumu betegségek tulnyomó

többségében pneumonectomia a követendő eljárás.

Bármely mütét kiterjeszthető szükség esetén a mellkasfal vagy a rekesz

irányában, ezen túlmenően az anatómiai resectiók az intrapericardialis

képletek, a centralisabb hörgők ,ill. a trachea carina irányában. E lebenyhörgőeredésre terjerdő tumorok esetében a hörgőanastomosissal kombinált lobectomia (“sleeve” ill. “wedge” lobectomy) a pulmonectomia alternatívája, a trachea carinát elérő vagy arra terjedő tumorok esetén az un.”wedge” vagy “sleeve” pulmonectomia az inoperabilitas alternatívája lehet választott esetben.

A nyirokcsomó status tisztázása és a hilusi lymphadenectomia fontos része a műtétnek. Az un. “sampling” esetén egyes nyirokcsomó szintekről mintát véve, a peroperativ cytologia/histológia segitségét is igénybe véve határozzuk meg a szükséges műtéti kiterjesztés szintjét. A mediastinalis lymphadenectomia során az összes hilus nyirokcsomó mellett az összes elérhető mediastinalis nyirokcsomót is eltávolítjuk.

Postoperatív kezelés

------------------------

Több napon át tartó subintenziv kezelés szükséges, mely az alapvető

keringési paraméterek (RR,P, EKG), vizelet mennyiség és fajsúly mellett kiterjed a légzés, a vérgáz értékek monitorozására. Szükség esetére a bronchoscopos váladékleszivásnak a resuspitatio eszközeinek és a tartós gépi lélegeztetésnek rendelkezésre kell állnia.

Alapvető jentőségü a bronchialis váladékretentio megelőzése légzési fizioterápiával, expectoraltatással, és ha kell leszivással.

Gyakran válik szükségessé gyógyszeres cardialis támogatás.

A postoperativ szakban sorozat rtg vizsgálatok alapján lehet a kezelést irányítani, feltétlenül szükséges a gyakori rtg kontroll is.

A tüdőműtéteket célszerű antibiotikum védelemben és thrombembolia preventio mellett végezni.

Szövődmények

Csak a specialisan tüdőmütétekre jellemző szövődményeket emlitjük.

Részresectiok esetén nem ritka az elhuzódó levegőáteresztés a megmaradt tüdőből, ami a mellkasi drainek hosszabb ideig tartó fenntartását és többszöri cseréjét teszi szükségessé.

Pneumonectomiak legrettegettebb szövődménye a hörgőcsonk- varrat-elégtelenség és következményes mellkasi empyema.Drámai tünetekkel : fulladásssal, halálfélelemmel, tensioeséssel, verejtékezéssel hirtelen kezdődő kórkép, mely kezelés nélkül órákon belül halálhoz vezet. Az emlitett tüneteken kivül a felköhögött, nagy mennyiségü sanguinolens hig váladék megerősiti gyanunkat, melyet acut bronchoscopiaval egyértelmüvé tehetünk.

A postpneumonectomias üreg azonnali becsövezése , a bronchialis váladék leszivása és gyógyszeres cardialis támogatás az esetek többségében az acut szakon a beteget átsegiti. Kb. 5-7 nappal ezután több hétig elhuzódó septicus szakasz következik a mellüreg felülfertőződése miatt. A mellkasi drainen át való rendszeres öblitések és széles spectrumu combinalt antibiosis mellett a beteség chronicus szakaszba megy át, melynek során a beteg a mellkasi draint évekig viseli. Gondos észleléssel és a haladéktalanul megkezdett fenti kezeléssel a korábbi 50% körüli vagy magasabb mortalitást ma már sikerült 10 % körülire mérsékelni.

Természetes a szokásos egyéb műtétekre jellemző szövődmények: utóvérzés, cardialis szövödmények, gastrointestinalis vérzés, thromb-embolia, septikus szövödmények (pneumonia ill. sebsuppuratio) az orvostudomány aktualis állásának megfelelően kezelendőek.

Utókezelés gondozás

A közvetlen elbocsájtást követően célszerű a beteget a kivizsgáló intézetbe irányítani ( tüd-belosztály, tüdőgondozó, esetleg belgyógyászat). A későbbiekben 3 havonta majd félévente, későbiekben évente radiologiai controll vizsgálat szükséges, melyet a pulmonologiai hálózat végez szükség esetén onkologus szakember bevonásával. A kontroll vizsgálatok alkalmával a cardiorespiratoricus status felmérése is szükséges.

Bronchus plasztikai mütétek után ugyanilyen gyakorisággal bronchoscopos kontrollvizsgálat javasolt. Természetesen ezen vizsgálatokba és az ellenőrzésbe is a háziorvos bevonandó.