Az empyema thoracis kezelési protokolja

 

Definíció:  az empyema thoracis a mellhártya lemezei között felszaporodott fertőzött folyadék, gennygyülem. A viscerális és parietális pleura abszorbciós és reabszorbciós folyamatainak egyensúlya felborul, mellűri izzadmány keletkezik, amely felül fertőződik.

 

Prediszponáló tényezők:

1.       Fejlődési rendellenességek

2.       Szellemi fogyatékosság (aspirációs pneumonia)

3.       Aethylismus

4.       Alultápláltság

5.       Rossz szociális körülmények

6.       Iatrogenia

 

Etiológia:

Primaer bronchopulmonális infekció: 50-60%

            Posztpneumóniás;

                        Aspiráció

                        Pneumónia

                        Tüdőtályog (bakt., tbc., gomba, echinococcus stb.)

                        Bronchiectasia

                        Tüdőinfarktus              

Posztoperatív empyema: 25-30%

            Torakotómia után

                        Tüdőreszekció

                        Pleura, mellkasfali műtét

                        Medistinalis beavatkozás

                        VATS után

                        Nyelőcső-műtétek                   

                        Egyéb

            Laparotómia után

                        Gyomorreszekció

                        Hasnyálmirigy műtétek

Máj,-epe műtétek

Bélreszekciók

                        Egyéb

Trauma: 5-10 %

                        Tompa

                        Áthatoló

Iatrogen: 5-7%

            Sorozatos mellkascsapolás után

                        Transsudatum

                        Mellhártya áttétek

Savós hártyák gyulladása

Ptx leszívása

Egyéb

 

 

 

Egyéb: 1-3 %

Nyelőcső-perforáció

Mediastinitis

            Felső hasi gyulladás (májtályog, hasnyálmirigy gyulladás, subphrenicus tályog, stb)

Ismeretlen stb.

 

Bakteriológiai lelet gyakorisága:

         Gram- pozitív                      42-46 %   (Staphylococcus, Streptococcus, stb.)

         Gram-negatív                      40-45 %   (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, stb.)

         Gombák:                               3-4 %     (Aspergillus, Actinomyces, stb)

         TBC                                    3-4 %     (Mycobacterium tuberculosis)

         Ismeretlen                            6-7 %

 

Prediszponáló tényezők:

7.       Fejlődési rendellenességek

8.       Szellemi fogyatékosság (aspirációs pneumonia)

9.       Aethylismus

10.   Alultápláltság

11.   Rossz szociális körülmények

12.   Iatrogenia

 

Klinikai megjelenés alapján történő felosztás (stádiumok):

 

1. stádium: exsudatív folyamat, a gyulladt pleuralemezek fokozott permeabilitásával.

Eleinte steril, kis számú leukocytával, pH > 7,3, normális glükóz-szint,                     LDH-szint < 1.000 IU/L. Baktériumok nem vagy alig találhatók a pleuraűrben. A folyamat 1-3 hete áll fenn.

2. stádium: fibro-purulens exszudatum, jelentős mennyiségű fibrinnel (sűrű, zavaros folyadék). Fvs> 500/µl, pH < 7,2, LDH-szint eléri az 1.000IU/L-t. A pleurális folyadék baktériumokkal inficiálódott. Fennállása 4-8 hét között jellemző.

3. stádium: organizálódó fázis, melyre a fibroblastok megjelenése és masszív kollagén képződés, callus jellemző. A fertőződés után kb. 1 héttel már elkezdődik, mindkét pleura felszínen kollagén rakódik le és a kialakuló callus a tüdő tágulását akadályozza. A folyamat "végstádiuma" amikor az intercostalis terek is beszűkülnek és ezzel a mellkasfél méretében jelentősen csökken. A tüdő mozgásában korlátozott, funkcionális teljesítő képessége beszűkül (páncél-tüdő).

 

Tünetek: a gennymell különböző stádiumaira jellemző tüneteit nagymértékben befolyásolja a kialakulásához vezető kórkép.

I-II. stádium: a septico-toxicus tünetek dominálnak; láz, fulladás, köhögés, jellemző a mellkasi fájdalom és alkalmanként a  haemoptysis. A toxikus folyamat étvágytalansághoz, legyengüléshez, anémiához vezet.

III. stádium: az empyema krónikus szakában vezető tünet a mellkasi fájdalom, a csökkent terhelhetőség, fáradékonyság. Az általános állapot javuló tendenciát mutat, azonban ebben a szakban nagy a relapsus veszélye. A krónikussá, hosszantartóvá váló betegséget amyloidosis kísérheti, de a hematogen szóródás kialakulása akár meningitiszhez is vezethet!

 

 

 

 

Diagnózis, stádium meghatározás:

Anamnézis: a tünetek kezdetének pontos időpontja, jellege, etiológiára utaló panaszok

Fizikális vizsgálat: mellkasi folyadék kopogtatható, légzési hang csökkent, pectoral fremitus! A diagnózishoz legegyszerűbben a mellkascsapolás vezet!

Labor: fvs, CRP, We; mellkasi folyadék: LDH, glükóz, tenyésztés, pH mérés

Rtg vizsgálat: a rutin PA. és oldalirányú felvétel pleuralis folyadékgyülemre utal, a niveau a tüdőtályog mellett az empyema thoracisra jellemző(pyo-pneumothorax)

CT vizsgálat: fényt derít a pleuralis folyadékgyülem hátterében zajló parenchymalis elváltozásokra (levegő-bronchogram), segít a tüdőtályogtól való elkülönítésben, alkalmas a letokolódott empyema tasakok kimutatása, a pleuralis folyadékgyülem sűrűsége meghatározható

Ultrahang: segít a punctio, drainage helyének meghatározásában, a pleuralis folyadék és infiltrátum differenciálásában

 

 Differenciáldiagnosztika:

Az akut empyema thoracis-t az akut kardiorespiratórikus szindrómáktól kell elkülöníteni: pneumónia, tüdőembólia, interkosztális neuralgia, angina pectoris, miokardiális infarktus, kardiális dekompenzáció.

A különböző lég és folyadékgyülemek differenciáldiagnosztikájában: hydrothorax, haemothorax, chylothorax, tüdőtályog, hasi gyulladásos kórképek konkomittáló pleurális folyadékképződése esetén pl.: máj-, pankreász-, paranephritikus, vagy egyéb retroperitoneális tályog mellüregbe törése esetén stb.

 

Az empyema thoracis szövődményei:

                                   1. sepsis

                                   2. empyema necessitatis

                                   3. bronchopleuralis fistula, vagy broncho-pleuro-cutan fistula

                                   4. metastaticus, szeptikus tályogok (agy)

                                   5. amyloidosis (máj, vesék)

 

Kezelés:

 

Az empyema thoracis kezelésének alapelve a genny mielőbbi lebocsátása, a pleuraűr sterilitásának helyreállítása. A folyamat végleges megoldásának kulcsa az alapbetegség eredményes kezelése.

A mellüri drenázs elvégzésénél kellő vastagságú-lumenű draint alkalmazzunk (>18-20Ch), a szívás 20-50 vízcm legyen, az öblítő-mosó kezelés elengedhetetlen (sz.e. egy vékonyabb, magasabban behelyezett drainen keresztül), továbbá a draineket legalább 5-6 naponként cseréljük!

A kezelési algoritmust a stádiumok függvényében állíthatjuk fel.

 

1. stádium:

 - a genny lebocsátása mellűri drenázzsal, szívókezelés, a pleuraűr öblítése-mosása

 - antibiotikus terápia, lehetőség szerint célzottan, a bakteriológiai vizsgálat alapján

 - kiegészítő kezelés (táplálkozás, vitaminok, roborálás, tüneti terápia)

 

2.stádium:

 - a fenti kezelés mellett lokálisan a fibrino-purulens exsudatum oldása sebészileg (VATS), fibrinolytikummal (streptokinase), a mellüreg folyamatos öblítése-mosása (fiziológiás só, antibiotikum, antiszeptikum)

 - az általános kezelés iránya a szepszis elleni védekezés

 - különösen a többrekeszű empyema kezelésében a korai dekortikáció, lavage, deridement gyors gyógyulást eredményezhet, amelyben kiemelt szerepet kaphat a VATS, de a korai műtét akár torakotómiával is eredményes.

 

3.stádium:

 - a krónikus fázisban kialakult callus eltávolítása dekortikációval lehetséges, amelyet csak torakotómiával érhetünk el

 - a residualis empyema üreg esetén, vagy akár a posztoperatív empyema (különösen pneumonektomia után) kezelésében, elsősorban fisztula fennállása mellett első lépés lehet a fenestratio (open window). Ez akár a fisztula gyógyulásához is vezethet, de a beteg korlátozott funkcionális terhelhetősége miatt akár végleges megoldás is lehet (zsugorodása esetén egy levágott-vastag drain is elégséges a váladék levezetéséhez)

 - az üreg sterillé válása után (fisztulával, vagy anélkül) az üreg megszüntetése a következő lépés:

- miopolasztika: a mellkasfali tömeges izomzat (m.latissimus dorsi, m.pectoralis maior,   m.deltoideus, m.serratus anterior, m. longissimus) mobilizálása, nyelesítése és az üregbe helyezése, szükség esetén a hörgőfisztula fedésével. Ritkán bőr-izom lebeny is vándoroltatható

- omentoplasztika során felső-median laparotomiából nyelesített nagy-csepleszt húzunk fel a mellüregbe, amely nem annyira az üreg kitöltésére, mint inkább a hörgőfisztula fedésére lehet eredményes

- torakoplasztikával (Schede, Heller, Björk) a mellkas csontos vázát bontjuk meg, az érintett mellkasfél térfogatát a bordák és bizonyos esetekben az intercostalis izomzat reszekciójával csökkentjük, ezáltal a residuális üreget megszüntetjük. Ma már e súlyos deformitással, kedvezőtlen multiorgán következményekkel járó megoldást ritkábban választjuk

 

Külön érdemes meghatározni a posztreszekciós, elsősorban poszt-pneumonektomiás empyemák kezelésének ajánlott menetét:

-         diagnózis után azonnali drenázs, szívókezelés (Bülau vagy alacsony szívás >20vízcm)

-         hörgőfisztula nélkül a mellűr antiszeptikus öblítése, annak sterillé válása esetén antiszeptikus oldattal (betadin) való feltöltése

-         hörgőfisztula esetén a genny lebocsátása után a lehetőség szerint bronchoscopos ragasztás, - a hörgőcsonk re-reszekciója (kontralateralis behatolásból, vagy transzperikardialis úton), - azonnali fenestratio, - a későbbiekben az üreg megszüntetése a fenti lehetőségek szerint

 

Eredmények:

 A korai, aktív kezeléssel 7-10 nap alatt gyógyulást érhetünk el, különösen eredményes a VATS bevonása.

Ma már a műtéttel kezelt krónikus empyemánál is 80-85%-os a végleges gyógyulás, a mortalitas ~5%.

Különösen a későn kezdett kezelés és a nem megfelelő kezelési algoritmus miatt relapsusra is számítani kell. Ki kell hangsúlyozni, hogy a mellkasi empyema kezelésébe a mellkassebészt mindenképpen be kell vonni

 

 

 

 

Utókezelés, gondozás:

Az utókezelést célszerű a pulmonológiai hálózat és szakértelem bevonásával végezni. A pulmonológiai osztályon való további kezelés, rehabilitáció szükséges, hiszen a beteg funkcionális állapotának javítása, rendezése aktív fizikoterápiás kezeléssel érhető el.

 Máskor elegendő lehet a területileg illetékes tüdőgondozóba vagy családorvoshoz irányítás.

A betegek további ellenőrzése, kontrollálása is ajánlatos (relapsus!), hiszen sz.sz. bronchoscopiaval, mellkasi CT-vel lehet a pontos állapot felmérést elvégezni!