PNEUMOTHORAX (légmell, PTX)

 

 

I.       Irányelv és témája: a légmell oka, diagnózisa és therápiája

 

II/A. Irányelv célja: a légmell kezelésének egységesítése, a leghatékonyabb gyógyeljárások evidence based medicine basison való ajánlása: a légmell megszüntetése mellkasi szívódrain behelyezésével vagy altatásban műtéti módszerrel.

 

II/B.  Irányelv célcsoportjai:

         Szakmai célcsoport:  mellkassebész szakorvosok és szakorvos jelöltek, rezidensek

                                           általános sebész szakorvosok és szakorvos jelöltek, rezidensek

                                           tüdőgyógyász szakorvosok és szakorvos jelöltek, rezidensek

                                           általános orvosok

          betegcélcsoport: légmell vagy légmell gyanúja miatt observált vagy kezelt betegek

 

III.    Irányelv fejlesztéssel kapcsolatos információk:

 

A.  Módszerek, fejlesztőcsoport, véleményezők

- Módszer: a klinikai gyakorlat folyamatos értékelése

                  az irodalmi tapasztalatok kontrollált beépítése a protokollba

                  az evidence base medicine szempontok figyelembe vétele

- Fejlesztőcsoport:  a Sebészeti Szakmai Kollégium felkért szakértője vagy szakértői

                                a MMST vezetősége ill. az általa felkért szakértő(k)

                                Pulmonológiai Szakmai Kollégium Mellkassebész Szakcsoport

- Véleményezők: SSzK, PSzK-MS Szakcsoport, MMST

 

      B. Dokumentáció: a Sebészeti Szakmai Irányelvek kiadmányában megjelenik  ill. a

                                    Pulmonológiai Szakmai Kollégium kiadásában hozzáférhető

 

        

 Jogi megfontolások: a protokoll szakmai ajánlás, nem kötelező jellegű, nem teszi

                    feleslegessé az egyéni orvosi megfontolást és az egyénre szabott, adott esetben

                    a protokolltól eltérő gyógyeljárás alkalmazását.

 

 

IV.       A légmell irányelv leírása: az  ajánlások tömör összefoglalása (táblázat)

 

1.                  Bevezetés, irányelv célja

 

2.                  Alkalmazási terület

 

3.                  Hivatkozások

 

4.0.      A pneumothorax fogalma, típusai, tünettana és diagnosztikája

4.1.     A légmell fogalma

4.2   Primer („spontán”) ptx

4.3   Secunder ptx

4.4   A ptx gyakorisága

4.5.  A ptx besorolása az intrapleuralis nyomásviszonyok alapján

4.6.  Ptx besorolása kiterjedése alapján

4.7.  A ptx besorolása szövödményes formái alapján

 

5.0.      A pneumothorax tünettana, diagnosztikája és differenciál diagnózisa

5.1  A ptx tünetei

5.2. Diagnosztika

5.3. Differenciál diagnosztika

 

6.0.     Betegellátási tevékenység leírása

6.1.      A beteg útja az invazív beavatkozásig

6.2.      A ptx ellátási lehetőségei

6.3.      A mellkascsövezés leírása, szívókezelés

6.4.      Műtéti megoldások

6.4.1.  Műtéti előkészítés

6.4.2.  Műtéti érzéstelenítés

6.4.3.  Műtéti behatolások és műtéti típusok

6.4.4.  Postoperatív kezelés

6.4.5.  Szövődmények

6.4.6.  Utókezelés, gondozás 

 

7.0.          A pneumothorax kezelési algoritmusa

 

 

 A pneumothorax kezelésének részletes irányelve

 

 

 

1.0.      Bevezetés, az irányelv célja:

            A pneumothorax multicausalis, életveszélyes, acut kórállapot, amely elsősorban fiatalokon (20-30 év) ill. idősebb korosztályban (60-70 év) gyakori, de baleset (trauma) ill. iatrogen úton is kialakulhat.

            Cél a légmell megszüntetése mellkasi szívódrain behelyezésével vagy altatásban műtéti módszerrel történhet. A betegség kiújulásra hajlamos.

 

2.0.      Alkalmazási terület: Magyarország sebészeti, mellkassebészeti , továbbá tüdőgyógyászati, traumatológiai fekvő ill. járóbetegellátási intézményei, háziorvosi-üzemorvosi ellátási egységei

 

3.0       Hivatkozások:         

-            1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről

·        a beteg önrendelkezési joga

·        a szabad orvosválasztás joga

-            Kecskés L. Pneumothorax. In: Sebészeti Útmutató - Klinikai irányelvek kézikönyve. 2002. június Különszám 172-176.

-            Magyar Sebészet 51. 75-77. 1998. - A spontán PTX VATS kezelése

-            Compeau C, Johnston M R. Pneumothorax. In: Casson A G, Johnston M R. Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Lim. (UK) 1999; 202-205.

-            Tan C. The management of (spontaneous) pneumothorax. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:107-117.

 

4.0.     A pneumothorax fogalma, típusai, tünettana és diagnosztikája

 

4.1.      A légmell fogalma:

Az az állapot, amikor a mellhártya zsigeri és fali lemeze közé, azaz a mellhártyaüregbe levegő jut kívülről (a mellkasfal sérülésén át) vagy belülről (a tüdő vagy oesophagus folytonosságmegszakadása, stb. útján).

Ennek következtében súlyos respiratoricus állapotromlás következhet be, amely mielőbbi orvosi beavatkozást igényel. Kezelés nélkül akár halállal is végződhet. Jellemzően kiújulásra hajlamos, mindkét tüdőfelet egyaránt érintheti.

 

            4.2.      Primer („spontán”) pneumothorax:

Oka ismeretlen, magas, hirtelen nőtt fiataloknál, kora tavasszal és késő ősszel gyakoribb. Jellemző korosztály: 20-30 éves. Ok: egyébként egészséges egyéneken a jellemzően csúcsi elhelyezkedésű subpleuralis hólyagcsa vagy bulla rupturája.

10 %-ban alfa-1 antitrypsin hiány okozta proteolysis állhat a háttérben.

 

           

 

 

 

 

 

4.3.      Szekunder pneumothorax:

·        Valamely előzetes betegség, állapot : COPD, infectió (bakterialis, vírus, gomba,

            parazita vagy tbc-s caverna vagy tüdőtályog),tumor-caverna-, nyelőcső-, trachea-

            perforatio a mellhártyaüregbe etc. következménye lehet..

·        Mellkasi trauma: zárt (compressiós mechanizmus) vagy nyílt, áthatoló mellkasi

sérülés is okozhatja.

·        Iatrogen eredetű is lehet: CV kanül, mellkaspunctió, ggl. Stellatum bloquad,

            oesophagoscopia, bronchoscopia, transthoracalis tübiopsia (10-30 %) ill.    

            laparoscopia , respirator therapia szövődménye is lehet.

·        Specialis szekunder légmell formák:

            neonatalis ptx: újszülöttek 1-2 %-nál ,

catamenialis ptx: fertilis korú nőkön ovulatió idején,

AIDS és ptx: Pneumocystis carinii infectióhoz 15-20 % -ban társulhat,

mucoviscidosisban ptx a cysticus fibrosishoz társulva 8 éves korig 20 %-ban

fordulhat elő, 50 % recidiva aránnyal súlyosbítva.

 

4.4.     A pneumothorax gyakorisága

Az un. primer és szekunder légmell gyakorisága 15-20/ 100.000 lakos/év

A férfi nő arány 3-5/l.  Dohányos betegen gyakoribb

 

4.5.     Pneumothorax besorolása a kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján          

·        Egyszerű légmell (nincs közvetlen életveszély) :

          -nyílt ptx: külső-belső nyomás közel azonos, a mediastinum nincs áttolva

          -zárt ptx : nyomásviszonyok kismértékben változnak (pl. artefitialis ptx)

·        Ventil légmell (közvetlen életveszély van !)

           a mediastinum az ép oldalra áttolt, akut cardio-respiratorikus veszélyhelyzet !

 

4.6.    Pneumothorax besorolása kiterjedése alapján :

·        Totalis légmell („complet ptx”):

           -egyszerű

           -ventil – életveszély!  

·        Részleges légmell  („partialis ptx”)   

            -összenövések, gyulladás, recidíva esetén gyakoribb

            -köpeny légmell: tünetszegény, csak néhány mm széles 

·        Bilateralis légmell ( nincs feszülő formája): közvetlen életveszély!

                     -trauma, áramütés, magasból leesés                  

 

4.7.     Pneumothorax besorolása szövődményes formái alapján :

·        Haemo-pneumothorax (traumás-, spontán ill. iatrogen ptx esetén is lehetséges)   

·        Sero-pneumothorax: (kevés fluidum mindig van !)

         inveteralt ptx esetén több liter savó is lehet a mellkasban

·        Pyo-pneumothorax: súlyos állapot, magas mortalitás!

         -inveteralt ptx szövődménye

         -tüdőabscessus, tumor-abscessus-,  ill. oesophagus-bronchus perforatio miatt,

         -bronchus csonk insufficientia után (részresectió esetén)

·        Chylo-pneumothorax: ritka

         -chylothorax punctio szövődménye is lehet    

 

5.0.      A pneumothorax tünettana, diagnosztikája és differenciál diagnózisa

 

5.1.    A pneumothorax tünetei: jellemző a hirtelen kezdet: köhögés, szúró mellkasi

          fájdalom, nehézlégzés. A  ptx okozta functionalis jobb-bal shunt okozta hypoxia ill. a

          mediastinum áttolás miatt súlyos keringési tünetek társulhatnak. A panaszok

          intenzitása fiatalok és enyhébb formák esetén fokozatosan csökkenhet, krónikus

          formák tünetszegénnyé válhatnak. Egyes esetekben subcutan levegő is tapintható, ami

          önmagában nem tekinthető életveszélyes állapotnak.

 

5.2.    Diagnosztika: 

-fizikális: hallgatózás, kopogtatás, subcutan emphysema,

-cardio-respiratorikus tünetek: szapora pulzus, oldalszúrás, köhögés,

-röntgen : standard diagnosztikus eszköz,

-CT, ultrasonographia : lehetséges, de nem feltétlenül szükséges

 

5.3.    Differentiál-diagnosztika:

                      A légmellet a tünetek alapján  az acut cardio-respiratorikus symptomákkal járó

                      kórképektől kell elkülöníteni: myocardialis infarctus, angina pectoris, tüdőembólia,

                      aortadissectio, intercostalis neuralgia, pericarditis etc. A radiológiai kép alapján a

                      tüdőcysta, óriás emphysemas bulla, traumás rekeszruptura , rekeszrelaxatio képezhet

                      differential diagnosztikus nehézséget. A CT ebben hasznos segítség lehet.

 

 

6.0.      A betegellátási tevékenység leírása:

 

            6.1.      A „beteg útja” az invazív beavatkozásig:

A beteget a fekvőbeteg (járóbeteg) ambulancia fogadja beutalás, átirányítás vagy egyéni jelentkezés alapján. Amennyiben az aktuális mellkas felvétel valamint  panaszai alapján a sürgős beavatkozás indokolt, még az ambulancián mellkasi draint vezetünk be, amelyet állandó szívásra helyezünk (0,05-0,1 atm) ill. 10-30 vizcm.

 

Ha nincsenek súlyos légzési elégtelenségre utaló jelek, és nem polytrauma része a PTX, a betegszállító az ellátó osztályra szállítja a beteget, ahol jelen irányelvek alapján döntünk ellátásáról (observatió-fektetés és/ mellkascsövezés és/ altatásban műtét).

Fontos a beavatkozás előtt a műtéti és altatási jegyzőkönyvben a beleegyezés aláíratása a kontaktusképes, tiszta tudatú beteggel, akit a lehetséges szövődményekről, gyógytartamról is tájékoztatunk.

 

6.2.      A pneumothorax ellátási lehetőségei:   

-          Részleges ill. kis kiterjedésű légmell esetén observatió(fektetés, ágynyugalom) is szóba jöhet. Előnye az invazív beavatkozás elkerülése, hátránya a magas recidíva arány (25-40 % !)

-          Zárt és részleges légmell esetén az egyszeri tűleszívás is lehetőség. Előnye a minimalis inavazív beavatkozás, amely ismételhető. Hátránya az ugyancsak magas recidíva arány: 15-35 %

-          Első légmell esetén: mellkasi szívódrain (36-72 óra)

-          Tartós áteresztés (48 óra), expanzió hiánya, illetve recidiv PTX esetén: első választásként a VATS (intratrachealis narkózis, betegoldali atelectasia, ellenoldali lélegeztetés) ajánlható.

-          Oldhatatlan összenövések, egyoldali lélegeztetés lehetőségének hiánya esetén: conversio ( axillaris thoracotomia intratrachealis narkózisban)

-          Szekunder PTX esetén: első választásként inkább drain + talcumos pleurodesis ajánlott. Csak hosszabb áteresztés (48-72 órán túl), ill. nem megfelelő tüdőexpansió esetén lehet mérlegelni a thoracotomiát, figyelemmel a beteg műtéti alkalmasságára és társbetegségeire is: egyéni mérlegelés alapján VATS vagy axillaris thoracotomia.

 

6.3.      A mellkascsövezés leírása:

6.3.1.   A beteget lehetőleg fekvő helyzetben csövezzük, a nem PTX-es oldalára fektetjük stabil oldalfekvő helyzetet felvéve. A PTX jelenlétéről kopogtatással és hallgatózással, illetve az aktuális mellkas röntgen-felvétel tanulmányozásával meggyőződünk. Axillarisan érzéstelenítjük a mellkasfalat és a fali pleurát, ezen a helyen diagnosticus punctiót végzünk, hogy megállapítsuk, van-e szabad levegő a mellüregben. Az érzéstelenítés helyén szikével 1 cm-es sebet ejtünk a bőrön, majd trokár segítségével a kiválasztott átmérőjű, oldalnyílásokkal ellátott, kellő hosszűságú mellkasi drent a mellüregbe vezetjük. A draint rögzítjük, aktív szívásra helyezzük a beteget. Esetenként a medioclavicularis vonalból, a 2-3. bordaközből a lateralis rekesz-sinus irányába is vezethetünk hasonlóképpen szívódrent.

 

6.3.2.  Ezután figyeljük az áteresztést, mellkas röntgen kontrollokat végzünk.

 

6.3.3.  Expansió esetén a draint a 2-4. postoperatív napon távolítjuk el.

 

6.3.4.      Amennyiben kontroll mellkas röntgen során relapsus nincs, a beteg otthonába

távozhat.

 

6.3.5.      Kontroll vizsgálatokra az ellátó osztályra ill. annak járóbeteg

            szakambulantiájára visszarendelhetjük, de minden esetben a területileg

            illetékes Tüdőgondozóba ill. háziorvosához is irányítsuk.

 

6.3.6.   Ha nem sikerül expansiót elérnünk, a 6.4. fejezet alapján járunk el.

 

6.4.      A műtéti megoldás leírása:

 

6.4.1.   Műtéti előkészítés: 

Amennyiben thrombemboliás rizikófaktorok is jelen vannak (pl. fogamzásgátló szer szedése, obesitas, dohányzás, tartósabb fekvés, varicositas, stb.), akkor a narkózisban végzett műtét előtt 2 órával célszerű alacsony molekulasúlyú heparin készítményt is adni a betegnek. Rutinszerűen antibiotikum védelem nem szükséges, de adása mérlegelendő (inveteralt légmell, lázas állapot, súlyos alapbetegség, társbetegség). 

 

6.4.2.   Műtéti érzéstelenítés:

Intratrachealis narkózis, VATS esetén dupla lumenű (pl. Carlens) tubussal, amely szelektív (jobb és/ bal) oldali lélegeztetést tesz lehetővé. Neurolept analgesia javasolt. A műtéti beavatkozás végén a beteget extubáljuk.

 

 

6.4.3.   Műtéti behatolások és műtéti típusok:

a)        Posterolateralis thoracotomia: biztonságos, jó feltárást ad, de az esetek többségében felesleges az elterjedtebb axillaris behatolással szemben.

b)        Axillaris thoracotomia: kisebb funkcionális károsodást okozó behatolás, általában elegendő feltárást nyújt a műtét elvégzéséhez.

c)        Videó asszisztált thoracoscopos sebészet (VATS): Ma ez a legkorszerűbb behatolási és műtéti módozat, amely minimál invazív módon alkalmas a betegség elhárítására . Rossz légzésfunkció (egyoldali lélegeztetés nem kivitelezhető) és vérzés esetén nem ajánlott módszer.

Műtét során altatásban, beteg oldali atelectasiában  az áteresztő tüdőrészt elvarrjuk / lekötjük (endoloop) / resecaljuk (endoscopos varrógépek). Szükség esetén (mechanikus, elektromos, ultrahangos, lazeres) pleurodesist ill. pleura abrsasiót végzünk a pleuralemezek összatapadásának elérése érdekében. Két mellkasi szívódraint visszahagyva a postoperatív megfigyelő osztályra szállítjuk a beteget.

 

                        6.4.4.   Postoperatív kezelés:

-            szívókezelés : 24-72 óráig állandó 0,05-0,1 atm negatív nyomás

-            antibiotikum és thrombosis profilaxis (lsd. 6.4.1.)

-            korai fizioterápia, ágyon belüli mobilisatió

-            expactoránsok, bronchusdilatátorok

-            naponkénti (minimum) 1x-i mellkas rtg kontroll

 

6.4.5.   Szövődmények:

                                   Mortalitás: 0-1 %

 

Korai: (általában ún. minor szövődmények fordulnak elő, súlyos

           szövődmények nem gyakoriak)

-            utóvérzés

-            nem kielégítő tüdőexpansió, „légtasak”

-            légzési elégtelenség

-            secunder pneumonia

-            hypoxia

-            szívritmuszavar

-            sebsuppuratio

-            pyo-pneumothorax

-            thrombemboliás szövődmények

                        

                        Késői  recidíva:

·        Observatio-ágynyugalom után gyógyult betegnél:       25-40 %

·        Csak punctió, tűaspiratió után gyógyult betegnél:        15-30 %

·        Mellkasi szívódrainage után gyógyult betegnél:           15-25 %

·        VATS után:                                                                      2-  5 %

·        Axillaris thoracotomia után:                                        0-  3 %                           

                       

 

6.4.6.   Utókezelés, gondozás:

a)        Az utókezelést célszerű a pulmonológia hálózat igénybevételével végezni.

b)        A sebészi gyógyulást követő közvetlen szakban a megfigyelés célszerűen a területileg illetékes tüdőgyógyintézetekben, szanatóriumokban történhet, ahol megfelelő obszervációra és röntgen kontrollra és légzésrehabilitatióra is mód van.

c)        Ezen felül szükséges a beteg időszakos tüdőgyógyászati ellenőrzése       (3 majd 6  havonta), hogy az esetlegesen jelentkező recidivákat, ellenoldali PTX-et kiszűrjék. A betegek kisebb hányadában (COPD) szükség lehet hosszabb távú vagy ismételt speciális légzés-rehabilitációs intézeti terápiára (szanatórium, barlangterápia).

 

V.     Függelék: Emberi és eszközös erőforrások, illetve a felelősség meghatározása

 

           V.1.    Emberi erőforrások:

                     -mellkas-, baleseti- sebész, tüdőgyógyász szakorvos, szakorvos jelelölt

                     -szakápoló

                     -műtős szakaszisztens

                     -labor szakasszisztens

                     -betegszállító

 

V.2.    Műszerek, eszközök (mellkascsövezéshez):

          -előre csomagolt és sterilizált mellkascsövező tálca

          -egy pár steril gumikesztyű

          -bőr felületi zsíroldószer és sebfertőtlenítő oldat

          -20 ml 2 %-os Lidocain oldat

          -14-16-18-20-22-24 Ch átmérőjű oldalnyílásokkal ellátott gumi vagy műanyag

            mellkasi dren

          -Központi szívórendszer vagy egyéni szívóberendezés

 

V.3.    Felelősség meghatározása:

           A kezelési stratégia meghatározásáért az osztályvezető  (mellkas, baleseti)

           Sebész, tüdőgyógyász szakorvos ill. az ellátó szakorvos a felelős,

           ügyeletben a (mellkas, baleseti) sebészeti, tüdőgyógyász szakvizsgával rendelkező

           orvos, aki szükség esetén felettese tanácsait kikéri.

 

V.4.    Dokumentáció:

-Lázlap: indikáció megjelenése

-Beleegyezési nyilatkozat kórházi kezelésbe: a páciens tájékoztatása

-Kórlap decursus: beavatkozás indicatiójának dokumentálása

-Altatásba (érzéstelenítésbe) beleegyező nyilatkozat

-Műtéti beleegyező nyilatkozat

-Műtéti leírás rögzítése

-Ápolási lap: megfigyelés dokumentálása

-Szövettani vizsgálati felszólítás

-Szövettani vizsgálati lelet

 

 

 Szombathely, 2004. november 22.

 

 

Dr. Kecskés László

Általános és mellkassebész szakorvos

Magyar Mellkassebész Társaság Vezetőségi tagja                                                                   A Sebészeti Szakmai Kollégium tagja