Társaságunk története

Tartalom

II. 1957 - 1989

Az 1956-os forradalom az egészségügyben és azon belül az egyes orvosi diszciplinák fejlődésében is megtorpanást okozott nem utolsósorban a külföldre távozások és a következményes személyi változások miatt. Az események a fiatal szakmának számító mellkassebészetet érzékenyen érintették, ezért a következő évtizedet a folyamatos változások és a gyakori vezetőcserék jellemezték, ami egyébként is elkerülhetetlen volt már csak az évek múlásával esedékessé vált generációváltás miatt is.
A fővárosban az egyetemi intézetek közül még egy ideig megmaradt a mellkassebészeti osztály az ekkor már Kudász József vezette Városmajor utcai klinikán ( Besznyák István, Pintér Endre, Löblovics Iván, Erdélyi László, Padányi Alajos ) a Stefanics János által vezetett Baross utcai Klinikán ( Szőts István, Balás Attila ) a Rubányi Pál igazgatása alatt müködött Fiumei úti ( Keszler Pál, Nádasi Antal, Sarlós Pál, Karádi György ) majd Üllői úti ( Barna László ) klinikákon. Kerényi Imre vezetésével mellkassebészeti osztály létesült a MÁV Szanatóriumban, nagyforgalmú mellkassebészeti osztály működött megszakítás nélkül a János Kórházban 1960-ig Jós Kázmér, azután Keszler Pál vezetésével. Domokos Károly egy ideig a Bajcsy Zsilinszky Kórházban, később az újpesti kórházban vezetett mellkassebészeti osztályt, de hosszú ideig működött ilyen osztály a fővárosban lévő Szamuely ( belügyi ) Tüdőgyógyintézetben is ( Tompa Ferenc, Kőrösi Andor ).
Debrecenben a kontinuitást Schnitzler József személye biztosította. A szombathelyi tüdősebészet élére Tóth Jenő, Miskolcra Marton György, Kaposvárra Csorba Lajos, Szolnokra Mécs János, Mátraházára Nádasi Antal nyert kinevezést. Kiemelkedő fejlemény volt a hazai mellkassebészet minden ágában az 1958 - as év amikor Szegeden Petri Gábort nevezték ki az I. sz. Sebészeti Klinika vezetőjévé. Ő néhány év alatt nemzetközi viszonylatban is elismert mellkassebészeti központot hozott létre, ahol az általános mellkassebészeti osztályt a korábban Ungár Imre helyetteseként a Korányiban tevékenykedő Kulka Frigyes, a szívsebészetet Kovács Gábor vezette, Imre József nevéhez pedig a korszerü nyelőcsősebészet meghonosítása fűződik.
Az első fejlődési időszakra jellemző volt, hogy a szakmai szempontokat drasztikusan meghatározták a politikai érdekek. Ezzel szemben a második időszak évtizedeiben bekövetkezett - egyre gyorsuló - fejlődést nagymértékben elősegítette a hatvanas évektől fokozatosan enyhült politikai légkör. A rendszer lényegéből adódó alapvető politikai korlátokat fenntartották, de a szakmai követelményeknek a korábbinál nagyobb teret engedtek. Ily módon a klinikai orvoslás valamennyire fellélegezhetett és ez szűkebb szakmánknak is meghozta az önállósodást, a külföldi kapcsolatok kiépülését majd az elismertséget itthon és a határokon túl egyaránt.
A technikai elmaradás pótlásáról azonban továbbra sem álmodhattunk, mert ehhez sem az ország gazdasági helyzete sem az egészségügy irányításában érvényesülő szemlélet nem volt megfelelő. Az alábbiakban igyekszem időrendi sorrendben vázolni a fejlődés második szakaszában megéltek lényeges állomásait.

Korszerű mellkassebészet nemcsak megfelelő anaesthesia nélkül, de a postoperativ légzészavar elhárításához szükséges módszerek és berendezések nélkül sem volt művelhető. Az első fontos fejlemény volt az akkoriban még sok szövődménnyel járó tartós intubatio felváltása tracheostomiával, ami megnyitotta az utat a tartós lélegeztetéshez ( 10 ). Azonban a jobbára csak nyugati importból származó költséges berendezések beszerzése nagy nehézségbe ütközött, és a korszakra jellemzően ha a szakemberek úgy érezték, hogy munkájukhoz a technikai felszerelést tovább már nem nélkülözhették,
" újitással " próbálkoztak. Ez a gyakorlatban azt jelentette, hogy technikus közreműködésével primitív, de hézagpótló készülékeket konstruáltunk. A személyes kezdeményezés nélkülözhetetlenségére jó példa volt az a drámai helyzet, amellyel a magyar orvosok az 1958 évi súlyos poliomyelitis járvány kapcsán szembesültek. Hogy a mostoha körülmények ellenére sikerült a betegek nagy számát megmenteni, azt főleg a Boda Domokos gyermekgyógyász által kifejlesztett respirátornak köszönhettük ( Boda-Kerekes f. Elektrospirátor ). Később ezt a készüléket sikerrel alkalmaztuk a mellkasi műtét vagy trauma után kialakult átmeneti légzési elégtelenség kezelésére is ( 11,12,13 ).
Fontos állomást jelentett a légzésfunkciós diagnosztika feltételeinek megteremtése. Az első laboratoriumok 1956 után a Kováts Ferenc vezetése alatt álló budapesti Tüdőgyógyászati Klinikán (Vargha Géza, Hutás Imre), a Korányi Tüdőgyógyintézetben (Kováts János) és a Rubányi Pál vezette III. sz. Sebészeti Klinikán (Keszler Pál ) jöttek létre ( 14,15 ), majd néhány éven belül kialakultak a legtöbb pulmonológiával és mellkassebészettel foglalkozó intézetben.

Az ötvenes évek végén, a hatvanas évek elején a magyar mellkassebészek elsők között vették át és alkalmazták a Szovjetunióban kifejlesztett varrógépeket, kezdetben csak a hörgők, majd a tüdőszövet varrására is. Ez a módszer az egész világon elterjedt, és később a nyugaton modernebb technológiával gyártott varrógépek máig is nélkülözhetetlenné váltak a mellkassebészetben csakugy mint a gastroenterologiai sebészetben. A bronchusvarrógép bevezetése jelentős mértékben csökkentette a legrettegettebb szövődménynek, a hörgőcsonk varratelégtelenségnek előfordulását, rövidítette a műtétek időtartamát és megkönnyítette a fiatal sebészek számára a tüdőreszekció technikájának elsajátitását ( 16,17).

A tuberkulózis sebészi kezelése még jó évtizedig elsőrendü feladat maradt, de bővült a tüdősebészet arzenálja és a hatásos antituberculoticumok birtokában bátrabban vállalkoztunk mütétre kiterjedt kétoldali folyamatokban is ha a kaverna záródását ill. a megbizható debacillálást gyógyszeres kezeléssel nem lehetett elérni ( 18 ). A tbc sebészet történetéből jól ismert a torakoplasztika sokféle változata, alig volt a pionírok közül olyan mellkassebész akinek nevéhez ne füződött volna valamilyen módosítása. Az ötvenes évek második felében elterjedt Björk f. oszteoplasztikus torakoplasztika azonban minden korábbi változathoz képest szelektívebbnek és kíméletesebbnek bizonyult. Érintetlenül hagyta az I. bordát és csak a II-V bordákra terjedt ki, úgy csökkentette az érintett mellkasfél volumenét, hogy az extrapleurálisan leválasztott - kavernát tartalmazó - csúcsra új csontos kupolát alakított ki. Ezáltal az addig végzett torakoplasztikák korai és kései szövődményei és kellemetlenségei ( légzési paradoxia, plexus kompresszió, scoliosis, mediastinum eltolódás stb. ) elmaradtak ( 19,20 ). Az oszteoplasztikus thoracoplasztika szerepe akkor sem csökkent amikor a reszekció rohamos térhóditása nyomán a kollapszus mütétek háttérbe szorultak. Döntő szemponttá vált a légzésfunkció maximális megkímélése, ezért mindinkább arra törekedtünk, hogy ahol lehet, szegmentektomiával, esetleg pluri-szegmentektomiával távolitsuk el a kóros tüdőrészt. A lokalizáció gyakorisága miatt elterjedt az I-II-VI szegmentumok együttes reszekciója. Ez a mütét azonban esetenként azzal járt, hogy a maradéktüdő nem tágult ki a szükséges mértékben, legfőképpen akkor ha a szegmentreszekcióval járó varratvonalakból tartós áteresztés jött létre. Ennek következménye pedig makacs maradéküreg, rossz esetben bronchussipoly és empyema volt. E szövődmények főleg akkor fenyegettek amikor a tbc-s szóródás és a következményes fibrosis a visszamaradt tüdőparenchymát sem kimélte. A reszekcióval egyűlésben alkalmazott beszükítő oszteoplasztikus csucsi torakoplasztikával azonban e sulyos szövődményeket legtöbbször meg lehetett előzni, vagy később - ha a légáteresztés nem akart szűnni, a súlyosabb következményt második űlésben végzett torakoplasztikával el lehetett hárítani.
Falközeli kavernák eseteiben bővítette a sebészet lehetőségeit a kavernosztómia. A kaverna nyitvakezelés hosszú procedurája sok türelmet ígényelt betegtől és sebésztől egyaránt, de a gyógyulás reményével kecsegtetett olyan sulyos esetekben is amikor a torakoplasztikától nem várhattunk eredményt, a reszekció pedig a folyamat kiterjedése és a rossz kardiorespiratorikus helyzet miatt eleve kizárt volt ( 21,22 ).

További jelentős előrelépés volt a tüdővarrógép alkalmazásának köszönhető atipusos reszekció, ami fokozatosan háttérbe szorította az anatómiai határokat respektáló klaszikus szegmentektómiát ( 23,24 ). Ebben a korszakban gyakran kellett operálnunk bronchiektasia miatt, ami tbc-s nyirokcsomó folyamatok következményeképpen már gyermek- ill. serdülőkorban kialakult.
A diagnózis szuverén módszere a bronchográfia volt. A folyamat tipusos esetekben a bazális szegmentumokra és a középső lebenyre, ill. a lingulára lokalizálódott. Az ennek megfelelő kiterjedésű pluriszegmentektómia korai eredménye jó volt, mert gyermekeken a maradéktüdő gyorsan és zavartalanul kitágult, ám ugyanez a késői eredményekre már nem volt érvényes, az antibiotikus kezelés kezdeti hiányosságai miatt gyakran alakult ki recidiva. A hetvenes évekre a gyermekkori tbc visszaszorulása és az egyre több hatékony antibioticum birtokában a műtéti indikáció fokozatosan háttérbe szorult és napjainkra gyakorlatilag meg is szünt (25,26). A kötelező tüdőszűrés hatékony volt, de teljesítőképessége - csakúgy mint a következő évtizedben főproblémává előlépett karcinoma esetében - limitáltnak bizonyult és éppen a súlyos fertőző gócokat jelentő alkoholista betegek hanyagolódtak el.
Ebben az időben már tapasztalható volt a régebbi antituberculoticumokkal szembeni resistentia ami újabbak bevezetését ösztönözte. Közben kialakultak a tbc-s roncstüdők, amikor már csak a pneumonektomia jelenthetett megoldást. Ezzel azonban szaporodtak a postpneumonektomiás szövődmények, az empyemák és főhörgő sipolyok. A legdrámaibb helyzetet a védtelenebb jobboldali főhörgőcsonk varratának elégtelensége és a csonk következményes kinyílása okozta. E szövődmények magas ( 50 % körüli ) mortalitása elleni kűzdelem a hetvenes évekig végigkisérte a mellkassebészek munkáját, mert egy-egy beteg gyógyítása legtöbbször csak sorozat mütétekkel volt lehetséges. Ilyenek voltak a nyeles izomlebenyplomb, később csepleszlebeny befektetésével kombinált ismételt beszükitő thorakoplasztikák, empyema maradéküreg - nyitvakezelések, stb. Ahol lehetett, sor került rereszekcióra
( 27,28,29,30,.31,32 ).
A sebészi technika fejlődése és a sebészek növekvő gyakorlata önmagában nem lett volna elegendő ahhoz, hogy a mellkassebészet sikeresen járuljon hozzá e hősi korszak eredményes lezárásához, a hazai tbc epidemia megfékezéséhez. A sikeres gyógyitás elengedhetetlen feltételévé vált a korszerü intenziv terapia is. Az ötvenes - hatvanas évek fordulóján annak örültünk ha osztályainkon elkülönithettünk kiemelt ápolási feltételeknek szerényen megfelelő postoperativ örzőket, amelyekbe kiépithettük a központi oxygén és szívó rendszert és megkaptuk a már méltatott Boda féle respirátort esetleg egy-egy betegellenörző EKG monitort. Később már hozzájuthattunk korszerübb nyugati készülékekhez is, a nyomásvezérelt " Bird " respirátorhoz, sőt " kivételezett " intézetek az Engström f. volumenvezérelt tipushoz is. Egy további évtized kellett ahhoz, hogy az intenziv terapia már önálló szakágazatként is polgárjogot nyerjen és fokozatosan kiépüljenek az egész országban a specializált szakemberek által irányitott, egyre ígényesebben felszerelt intenziv terapiás osztályok ( 33,34,35,36,37 ).

A tbc epidemia éveiben a kórházi mellkassebészet feladata volt az általános sebészeti osztály által nem vállalt fertőző betegek általános sebészeti ellátása is. Ez a gyakorlat a mellkassebészeti osztályokon tevékenykedő, sebészi szakképesitéssel rendelkező orvosok szempontjából is hasznos volt, mert ezáltal megtarthatták kapcsolatukat az anyadiszciplinával.
A mellkassebészek kötelezettségei közé tartozott az akut mellkasi kórképek többségének ellátása. A spontán ptx, haemoptx, haemothorax, a massziv tüdővérzés, kompressziós tüneteket okozó pleurális folyadékgyülemek, a tüdőtályog és legfőképpen az empyema kezelésére ebben a periódusban a tüdőgyógyászok még alig vállalkoztak ( 37,38,39,40,41).
A sulyosabb mellkassérülések és következményeik sebészi megoldásához a traumatologiai központok is ígényelték a tapasztalt mellkassebész segitségét.
A mellüri drénezés kivitelezése márcsak azért is a sebészre hárult, mert a müszerezettség, a tartós sziváshoz szükséges felszerelés és a szövődmények elháritásának feltételei legfőképpen a mellkassebészeti osztályokon álltak rendelkezésre ( 42,43,44 ).
A hatvanas évek végefelé az egyre hatékonyabb antituberculoticumoknak köszönhetően az idejében felfedezett tbc-s betegek legnagyobb része már műtét nélkül meggyógyult és ily módon a mellkassebészeti, de kis idővel később a tüdőgyógyintézeti ágyak jelentős része is felszabadulhatott más feladatokra.
A tüdőgyógyászok által " pulmonológiai átállás " névvel illetett periódusnak jelentősége abban állt, hogy a szakhálózat figyelmét számos, addig is meglévő, de a tbc elleni küzdelem prioritása miatt háttérbe szorult problémára irányitotta. Kézenfekvő lett, hogy az ernyőszürés képeit más anomáliák és betegségek korai felfedezésére is fel lehet használni. Ez a fejlődési fázis hazánkban mintegy évtizedes késéssel követte a nyugateurópai trendet, mert ott a kedvezőbb gazdasági fejlődés következtében a tbc visszaszorítása gyorsabban bekövetkezhetett. Egyre több tüdő, mellkasfali és mediastinum tumor, nyirokcsomó megbetegedés stb. került operábilis szakban felismerésre, feltüntek a különböző fejlődési rendellenességek és a nehézlégzés hátterében megbuvó egyéb morfológiai okok. A szürővizsgálatok segitségével felfedeztek rekeszkörüli elváltozásokat : rekeszsérveket és relaxatiókat, hiatus herniát, nyelőcső diverticulumot, sziv és éranomáliákat, tehát sok olyan betegséget, melyel a betegnek végül a mellkassebészeten kellett kikötnie, ezért a mellkassebészekre az új kihivások egész sora várt és ezeknek megfelelni csak újabb vizsgáló és mütéti eljárások bevezetésével lehetett. Nélkülözhetetlenné váltak a korszerübb radiológiai és bronchológiai berendezések, eszközök. Az új követelményeknek már a korábbi autodidakta módszerekkel nem lehetett megfelelni, de - ha korlátozottan is - a körülmények ekkor már lehetővé tették nemzetközi kapcsolatok kiépitését, tanulmányutak szervezését, kongresszusokon való részvételt és külföldi szakemberek szereplését a hazai konferenciákon.
Mindennek feltétele volt a mellkassebészeti szakma tudományos társaságának életrehivása, ami 1960-ban a Magyar Sebész- és a Magyar Tbc és Tüdőgyógyász Társaság közös szekciójaként meg is történt, müködésére még visszatérek.
A röntgendiagnosztikában a hetvenes évekig a hagyományos felvételekre és tomográfiára hagyatkoztunk. Speciális indikációk ( bronchiektasia, éranomáliák) esetén nem nélkülözhettük a bronchográfiát és a pulmonalis angiográfiát.
A mütétutáni kórlefolyást túl sokáig követtük rendszeres átvilágitással kevéssé számolva a beteget és sajátmagunkat érő sugárártalommal, majd áttértünk a betegágy mellett - portábilis röntgennel - készített felvételekre. Jelentős fordulat volt a röntgen képerősitők megjelenése és a televiziós monitor. A computer tomográfia több mint egy évtizedes késéssel kerülhetett be a fegyvertárba, de kezdetben olyan kevés berendezés állt rendelkezésre, hogy a hosszu előjegyzés okozta késedelem miatt sokszor le is kellett mondani alkalmazásáról.
A bronchofiberoscopia is csak a hetvenes évektől terjedt el, a mediastinoscopiát azonban már a hatvanas évekeben elkezdtük alkalmazni. Ez a vizsgálat uj horizontokat nyitott a nyirokcsomó megnagyobbodások differenciál-diagnosztikája, a karcinoma metastasisok időben történő kimutatása és ezzel az explorativ thoracotomiák arányának jelentős csökkentése terén (45,46,47) .

A hatvanas évek derekán a pulmonológusok és mellkassebészek figyelme már egyre inkább a bronchus karcinoma felé fordult. Ez megkövetelte az intraoperativ szövettani és cytodiagnosztikai eljárások bevezetését és rendszeressé tételét, majd az addig alkalmazott biopsziás fegyvertár
( Daniels,Klassen, Collaris mediastinoscopia ) kiegészítését a pertorakális tűbiopsziával is. Utóbbi széleskörű alkalmazásához a röntgen képerősitő nyitotta meg az utat ( 48,49).
Amíg ki nem alakultak a napjainkra érvényes irányelvek, a bronchuskarcinoma sebészete is végigment a tulzott radikalitás (rutinszerüen végzett blokkdisszekciós pneumonektomia) és a mindenáron való parenchyma takarékosság ( gépi ékkimetszés ) végletei közötti ingadozás fázisain ( 50 ).
Akkor lépte át a küszöböt amely az empiriát elválasztja a tudományos tényeken alapuló ( evidence based ) szemlélettől amikor a mindennapok gyakorlatába bevezetésre került a TNM stádiumszerinti osztályozás ( staging ) és felismerték a nem kisssejtes és a kissejtes bronchus karcinoma közötti alapvető patológiai és klinikai külömbségeket.
A hetvenes évekre bevonultak a magyar mellkassebészek műtéti arzenáljába is a mellkasfalra, rekeszre, bifurcatiora, pericardiumra, pitvarra, plexus brachialisra, v.cava sup.-ra, stb. kiterjesztett reszekciók. A tuberkulózis sebészetében szerzett hosszú tapasztalat alapján magától értetődő volt az a szemlélet és gyakorlat amely a karcinoma miatt végzett műtétet is a gyógykezelési terv részének tekinti, ezért mindenhol megszervezték az onko-pulmonológus-sebész teameket.

Az onkofarmakológia egyre bővebb és hatékonyabb fegyvertárának birtokában kialakultak az " adjuváns " és a " neoadjuváns kemoterápia indikációi és protokolljai miáltal egyre többször érhető el a " downstaging " és ezzel a felfedezéskor inoperábilis stádiumban talált daganat operábilissá válása. Kialakultak a prae- és postoperativ sugárterápia indikációi és biztatóak az immunterapia kiegészitő lehetőségei, de az áttörés - mint a karcinoma probléma egészében - a napjainkban bámulatosan kibontakozó genomikától várható (51,52,53,54,55,56,57 ).

Ugyancsak a hatvanas évek közepétől kezdtük alkalmazni a bronchus plasztikákat majd a bronchus reszekció-anastomosist. A mandzsetta
( sleeve ) reszekció kezdetben a jóindulatú vagy annak gondolt kórképekben
( tbc-s hörgőszükület, " adenoma " ) nyert polgárjogot, majd egyre gyorsabban behatolt a bronchuskarcinoma sebészetébe is. A " sleeve lobektomia " értehő lelkesedést váltott ki hiszen általa egyszerre lehetett eleget tenni az onkológiai értelemben vett radikalitás és egyben a légzőfelület kimélet elveinek.
A bronchus anastomosis technikájának begyakorlása szükségszerűen elvezetett a bifurcatio reszekcióhoz és a szélesebb értelemben vett trachea sebészet müveléséhez is. Ezzel is fokozatosan csökkent a rosszindulatú daganatok mütéttechnikai ellenjavallatainak száma
( 58,59,60,61,62,63,64,65 ).

A nagy légutak sebészetében szerzett jártasság nyomán a hetvenes évektől a mellkassebészekre hárult a posttracheostómiás és postintubatiós légcsőszükületek megoldása is. Ezek száma a legkülönbözőbb eredetű légzészavarok miatt kényszerűen alkalmazott tracheostomák, tartós intubatiók és gépi lélegeztetések következményeként rohamosan szaporodott. Heges szükületek kiváltképpen a bakteriális fertőzéssel szövődött esetekben alakultak ki. Kezdetben eröltettük a reszekcio-anastomosist, de ha a szükület hossza meghaladta a reszekabilitás határát - különböző plasztikai módszereket vagy
T - tubust alkalmaztunk, gégére terjedő szükület eseteiben a mütéteket ( crico-tracheális reszekciókat ) a gégészekkel együttmüködve végeztük. A heges légcsőszűkület megoldása a nyolcvanas évektől fokozatosan átkerült a bronchológusok kezébe akik tartós stentek behelyezésével kiméletesebb módszerrel megóvhatták a betegeket és a mellkassebészeket a nem ritkán szövődménnyel és recidiv szükülettel járó mütétek vállalásától ( 66,67,68 ).
Vitatottabb műtéte e területnek a tracheo-bronchiális dyskinesis sebészi megoldása. A légcső és a főhörgők pars membranaceajára felvarrt sajátszövet
(csontléc, fascia lata, pericardium ) vagy műanyag ( teflon, goretex ) csíkok
megszüntetik a hátsófal kóros belégzési prolapszusát, ám physiológiás légzési mozgását is, de az sem egészen tisztázott mi e kórkép viszonya az obstruktiv szindromához, mennyiben lehet a dyskinesis az emphysema oka és/vagy következménye ( 62,68 ).
Az emphysema egyébként az a kórkép mely kezdetektől napjainkig árnyékként követi a mellkassebészeti tevékenységet. Már a hatvanas évektől világossá vált, hogy a diffuz obstruktiv emphysema nagymértékben rontja a kardiorespiratorikus tartalékot és a műtéti teherbíróképességet ami különös súllyal esik latba idős. hosszú dohányos előzményű beteg bronchus karcinomájának műtétekor.
Még korábban szembesültek a mellkassebészek a különböző - lokalizált, kiterjedt és diffúz emphysema típusok szövődményeivel (idiopatiás spontán pneumothorax, szoliter és multiplex bullák, feszülő, kompressziós tüneteket okozó óriás bullák, letokolt feszülő légmell, stb.stb. ). Ilymódon az emphysema sebészi szempontból műtéti kontraindikációként, és sui generis indikációként egyaránt fontos kórképnek bizonyult. Ha obstruktiv szindromához társult diffúz emphysema mellett egyéb okból ( tbc,tumor ) kényszerülünk műtétet végezni, ez döntően befolyásolja a műtéti típus kiválasztását, az alkalmazott műtéti technikát és az utókezelést. Jellegzetesek a műtét közben felmerülő problémák ( szakadékony parenchyma, varratok bevágása ) és a műtétutáni szövődmények ( tartós légáteresztés, maradéküreg, fertőzés, empyema, bronchussipoly, stb. ).
A bullosus emphysema miatt végzett műtétek már a hatvanas években ráirányították a mellkassebészek figyelmét arra a látszólagos ellentmondásra, mely szerint a műtét után annál inkább javul a légzésfunkció minél nagyobb az eltávolított degenerált parenchymatömeg ( nagy feszülő bullák és azokat kisérő kisebb széli bullák és bullamentes atrófiás szövetrészek ). Az a felismerés, hogy az emphysema miatt túltágult parenchyma manifeszt bullaképződés nélkül is komprimálhatja a funkcionálisan értékes tüdőrészeket csak a nyolcvanas években vezetett el a " volumen redukciós mütét "-nek nevezett eljáráshoz
( 69,70,71,72,73,74,75 ).
A hetvenes évek elejétől a mellkassebészeti paletta annyira színessé vált, hogy
a tevékenységi területek méltatása csak dióhéjban történhet és ez is csupán a fő
területekre korlátozódhat. Bár az egyre ijesztőbben növekvő incidencia miatt folyamatosan a tüdőrák a daganatsebészet főiránya, mellkassebészeti irodalmunk hű tükre a mellkasban előforduló másmilyen - benignus,semimalignus és malignus - tumorok sokféleségének és sebészi eltávolításuk változatosságának. A tüdő ( bronchus ) és a mellhártya daganatokkal kapcsolatos patológiai szemlélet az utóbbi két-három évtizedben jelentősen átalakult. Az idézett korszakban még jóindulatúnak vagy csak kisfokban rosszindulatúnak véltünk és adenomának neveztünk olyan tumorokat melyekről később egyértelműen kiderült az ellenkezője ( karcinoid, cylindroma vs. adenoid-cystikus karcinóma stb. ). Ily módon e daganatok sebészi kezelésének gyakorlata a fokozottabb radikalitás felé tolódott el. Változatos mütétek történtek a mellkasfalon jó- és rosszindulatú primer vagy szekunder (ráterjedő vagy metasztatikus ) tumorok esetén. Utóbbiak a mellkasfali defektus pótlásának nehéz feladata elé állította a sebészt.
Ahol saját szövetekkel ( beforgatott izomlebeny ) a problémát nem lehetett megoldani, alkalmazásra kerültek a legkülönfélébb műanyag hálók, szövetek vagy lemez inplantatumok ( dacron, marlex, teflon, goretex, akril, tantál stb. )
( 78,79,80,81,82,83,84 ).
Már az ötvenes évektől nagy kihívást jelentett a mediastinális tumorok és cysták valamint a mediastinális nyirokcsomókból kiinduló elváltozások elkülönítő kórismézése és sebészi eltávolítása. Ekkor az volt az uralkodó szemlélet, hogy
" ha a röntgenképen mediastinális tumorra utaló árnyék látható, minden további vizsgálat felesleges, azonnal operálni kell" . A modern képalkotó eljárások, a mediastinoscopia, a Stemmer f. parasternális biopsia alapvetően megváltoztatta a szemléletet. Megismertük a mediastinumra lokalizált nyirokcsomó rendszerbetegségek ( tuberculosis, sarcoidosis, Hodgkin, non Hodgkin, Castelmann lymphoma, stb. ) műtételőtti elkülönítésének fontosságát, a radio-kemoterapia, steroidok és más gyógyszerek hatékonyságát és beillesztését a sebészi kezelés tervébe. Kialakultak a legelőnyösebben medián sternotomiából operálandó elváltozások indikációi és technikái. Ilyen pl. a daganatokra és cystákra kiterjedő thymus sebészet, a myasthenia gravis miatt végzett thymectomia amihez nélkülözhetetlen a neurológus közreműködése.
Hasonlóképpen megtalálta helyét az alapbetegség endokrinológiai kezelésének folyamatában a substernális és mediastinális struma valamint a parathyreoidea sebészet ( 85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95 ).

A veleszületett mellkasfali deformitások ( pectus excavatum, pectus carinatum)
sebészi korrekciója már a hatvanas évektől foglalkoztatta a hazai mellkas- és gyermeksebészeket. Máig is tart a vita arról mi az alsó és a felső korhatár a sikeres műtét és a jó késői eredmény szempontjából. Sokan már 3 éves korban is operálnak és elvégzik a korrekciót akár 40 éves betegen is. Mások a pubertás előtt nem szívesen operálnak és tartózkodnak a 20 éves kor felett végzett műtéttől. A kiemelt mellkasfal helyzetének rögzítésére kisgyermeken megfelelő lehet a belső feszitő varratokkal végzett korrekció is, idősebb gyermeken és még később legtöbben a substernálisan behelyezett lécet, lemezt, sint, hálót, stb. preferálják. Eleinte saját bordadarabbal, majd konzervált homológ csontléccel történtek a műtétek, ezután próbálkoztak műanyag lemezzel, műanyag hálóval, végül a fémlemez ( fémsin ) vált uralkodóvá, amit az Országos Traumatológiai Intézetben történt sikeres kipróbálások nyomán egy ideje már itthon is gyártanak. A tapasztalat bebizonyította, hogy a műtéti korrekció sikere csak évek után itélhető meg és az eredmény nemcsak az alkalmazott technikától függ, mert társult veleszületett rendellenességek és legfőképpen a következményes elváltozások ( gerincdeformitások, sziv-érrendszeri és légzőszervi zavarok ) is befolyással vannak ( 96,97,98,99100,101 ).

A nyolcvanas évektől a tarumatológusok és mellkassebészek sikerrel alkalmazzák sorozat-ablakos bordatörések egyes eseteiben a Judet tipusu lemezzel végzett rögzitést ami röviditheti a traumához társuló légzészavart és az ezzel kapcsolatos respirációs terapiát ( 44, 102 ).

A Thoracic Outlet Syndroma ( TOS ) sebészete a hetvenes években került előtérbe. Korábban " nyaki borda " "scalenus syndroma " stb.néven általános sebészek, idegsebészek és érsebészek is operálták, majd diagnosztikájának fejlődése alapján átkerült a csucsi bordákon végzett mütétekben jártasabb mellkassebészekhez akik ehhez a beavatkozáshoz speciális műszertárat is kialakítottak. Csaknem két évtizedig tartott a vita arról, milyen behatolásból
( axilláris, supra-ill.infraclaviculáris ) célszerű operálni amig végül a panaszok gyakori kiújulása miatt alább nem hagyott az e mütétekkel kapcsolatos sebészi lelkesedés ( 103,104,105,106 ).

Már a hatvanas-hetvenes évektől történtek reszekciós műtétek malignus daganatok tüdőmetastasiainak eltávolítására. Kezdetben csak a szoliter
( főképpen vese és colon tumor ) metastasisok műtétjeire vállalkoztunk feltéve, hogy a primer tumor helyi kiújulását ki lehetett zárni. A siker kilátása arányosnak mutatkozott a primer tumor eltávolításától a tüdőmetastasis megjelenéséig eltelt idővel. Az nyolcvanas évektől az onkoterapiás lehetőségek bővülése és az újabb, kíméletesebb kimetszési technikák ( laser,ultracision, radiofrekvenciás eljárás stb.) lehetővé tették multiplex metastasisok eltávolítását, a kilencvenes években már egyre többször számoltak be mindkét tüdőben mutatkozó multiplex metastasisok szimultán eltávolításáról medián sternotomiaval vagy videoasszisztált módszerrel. Fokozódott a sebészi aktivitás szinkron máj-tüdő, agy-tüdő, gége-tüdő, pajzsmirigy-tüdő manifesztációk eseteiben is ( 107,108,109 ).

Végül meg kell emliteni a mellkassebészek fokozatos bekapcsolódását a határterületi gasztroenterológiai kórképek mütéti ellátásába. A figyelem elsőként a nyelőcső perforációk felé fordult, mert ezek incidenciája hazánkban a hatvanas-hetvenes években feltünően magas volt. Napirenden voltak a szuicid szándékkal lenyelt fémidegentestek okozta perforációk, a lugnyeléssel összefüggő korrozív sérülések, a merev endoszkópok és tágitószondák okozta iatrogen perforációk és egyre többször ismerték fel a spontán rupturákat
( Boerhaave szindróma ). A betegbeutalási ügyeleti rendszer e kórképeknek mint akut mellkasi katasztrófa állapotoknak az ellátását a mellkassebészek kompetenciájába utalta. Másfelől a rekeszsérvek sebészetében szerzett tapasztalat értelemszerüen elvezette a mellkassebészeket a hiatushernia és azzal összefüggő refluxbetegség patologiájának, diagnosztikájának és műtéti kezelésének megismeréséhez és magasszintű gyakorlásához.

E tapasztalat birtokában mellkassebészek látták el a nyelőcső motilitási zavaraiban ( achalasia ) szenvedő betegek jelentős részét is, de a nyelőcső diverticulumait, jóindulatú daganatait, cystáit és az értelemszerüen mellkassebészre tartozó oesophago-respiratorikus sipolyokat.
A videoendoscopos sebészet hódításáig hosszú időn át vita folyt arról vajon a hasi vagy a mellkasi behatolás és műtéti technika előnyösebb a hiatus hernia és a refluxgátló műtétek pontos kivitelezésére ( Nissen fundoplicatio vs.Belsey plasztika ), míg a józan értelmezés el nem jutott arra a következtetésre, hogy mindkét megközelítési módnak vannak előnyei és hátrányai, ezért a dilemmát nem a megszokás hanem az adott eset körülményeinek mérlegelése alapján kell eldönteni (l. harmadik időszak ). A hazai specializálódás a körülményeket úgy alakította, hogy a nyelőcsővel összefüggő sokféle organikus és funkcionális betegség sebészi ellátása megoszlik a mellkassebész, az általános gastroenterologus sebész és bizonyos mértékig a gyermeksebész között.
A nyelőcsősebészet legnagyobb volumenű és egyben legbonyolultabb kórképe a karcinoma ellátása túlnyomó részben ma is az országnak azon a 3-4 centrumán történik amelyik ebben nemzetközi szinten is elismert eredményeket tud felmutatni ( 111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123 ).

A csaknem negyedszázados időszak sok szervezési és személyi változást hozott, köztük kiváló szakemberek halálát. A szervezési átalakulásokat mindenekelőtt a tbc ellenes küzdelem hősi korszakának lezárása és az ezzel összefüggően változó mellkassebészeti szerepvállalás határozta meg.
Az időszak végére pulmonológiai komplexum keretében működő mellkassebészeti osztály csak az Orsz. Korányi Intézetben és a MÁV Szanatóriumban maradt fenn. Megszünt a János Kórházban, Mátraházán, és a Belügyi Gyógyintézetben, vagy kitelepült és kisebb-nagyobb szünet után tevékenységét többnyire a területi ( megyei ) kórházak keretein belül újrakezdte ( Bajcsy Zyilinszky Kórház, Szombathely : Markusovszky Kórház, Miskolc : Semmelweis Kórház, Szolnok : Hetényi Géza Kórház, uj részlegként Kecskemét : Bács-Kiskun megyei kórház ), követve azt az ésszerü elvet, hogy az egyetemi klinikákkal együtt ( Debrecen, Szeged, Pécs ) országosan lefedjék a szakellátás szükségleteit. A szakma elismertségének fontos állomása volt, hogy a Korányi Mellkassebészeten - az Orvostovábbképző Intézet keretei között - Ungár Imre majd Kulka Frigyes vezetésével megalakult a Mellkassebészeti Tanszék amely egy időre integrálódott is az előbbi I. Sebészeti Klinikájával.

A közigazgatásban már ekkor érvényesülő fokozott decentralizáció lehetővé tette, hogy korábban mellkassebészettel is foglalkozó szakemberek egyéni ambicióik érvényesitésére olyan helyeken is megkiséreljék e szakágazat müvelését ahol erre se a személyi se a tárgyi feltételek nem voltak meg.

Ilyen próbálkozások a szakmai vezetőszervek tiltakozása ellenére a mai napig is - hol itt, hol ott - érvényre jutnak. A kórházi mellkassebészetek tevékenysége értelemszerüen eltolódott a határterületek ( cerviko-torakális, torako-abdominális, transztorakális gerincsebészet ) felé ill. kiegészült a traumatológiai és általános sebészeti feladatok ellátásába való fokozott bekapcsolódással.
A magyar mellkassebészetnek " cardio-thoracic surgery " típusu integrációja
nem járt tartós sikerrel. Átmeneti sikerek a nagy integrativ vezetők személyéhez kötődtek ( Littmann, Kudász, Schnitzler, Petri, Kulka ), haláluk után azonban visszaállt a korábbi dezintegráció. A szivsebészet végleg külön utakon haladt, a nyelőcsősebészeten - mint láttuk - a gastroenterologus általános sebészek és a mellkassebészek osztoztak ( 124,125,126 ).