Társaságunk története

Tartalom

III. 1989 - 2004

A periódusok naptári fogalmak szerinti szétválasztása mesterkélt mert az átmenetek mindig fokozatosak és a változások érlelődése mindig a megelőző korszak éveiben kezdődik. Igy volt ez még egy olyan valódi határkőnek számitó eseménysor kapcsán is mint a politikai rendszerváltás ami inkább az egészségügy finanszirozásában bevezetett változtatások révén hozott hirtelen változást mintsem a klinikusnak,azonbelül a sebésznek napi tevékenységében.
A sebészetben a legujabb periódust kétségtelenül a videoendoszkópos technika és a minimál invazivitási szemlélet gyors térhóditása jellemzi. Ez hazánkban annál is inkább köthető a rendszerváltás éveihez, mivel a változások közvetlen és közvetett hatásai, mint pl. a " piaci" mechanizmusok bevezetése gyorsitották az uj módszerek alkalmazásához nélkülözhetetlen eszközök beszerzését és ezzel az új technika rohamos terjedését.
A diagnosztikai központok szaporodásával a már korábban elterjedt ultraszonográfia mellett ekkor vált a szükségletnek megfelelően széles körben hozzáférhetővé a CT és némi fáziseltolódással az MR.
A radiológiai és a videoendoszkópos módszerek kombinációjából évek alatt új szakmai ágazatok születtek meg : az intervenciós radiológia és annak specializált változatai mint amilyen az intervenciós kardiológia és az intervenciós gasztroenterológia.
A videocholecystectomia néhány év alatt jutott el a számos kontraindikációval körülbástyázott alternativától a standard eljárás rangjáig, az eszközös felszerelés pedig a kevesek luxus beszerzése minősitésétől a sebészeti müszertár nélkülözhetetlen kellékei közé történő besorolásig. A hasi sebészetben rohamos gyorsasággal felhalmozott gyakorlat a technikával együtt a szemléletet is alapvetően megújította.

Átalakult a sérvsebészet, a hiatussebészetet ( laparoszkópos fundoplicatio, cardiomyotomia ) alkalmazzák akut kórképekben ( appendicitis, cholecystitis, duodenum perforáció ), reális alternativa tumor metastasisok eltávolitására, kolonoszkópiával, bélvarrógéppel kombinálva bizonyos colorectális tumorok reszekciójára és a vége még egyáltalán nem látható.

A videoendoszkópia mellkassebészeti térhóditása annál inkább természetes, mert a testüregi tükrözés történelmi kezdete Jakobaeus torakoszkópiájához füződik. " Video-Assisted-Thoracic-Surgery " ( VATS ) néven vonult be az irodalomba, bár lényege nem különbözik attól amit a hasi sebészek
egyszerűen " laparoscopic surgery " névvel illetnek. A szükséges gyakorlat elsajátjtása előtt a hazai hasi- és mellkasi sebészek egy ideig alternativ
" minimál invaziv " módszerekkel is kisérleteztek. Ilyen volt többek között az Amerikában élő magyar származásu Jakó Géza által fejlesztett eszköz alkalmazása, majd ennek kombinációja a videoendoszkópiával, végül az utóbbi maradt meg és indult rohamos fejlődésnek, noha a " videoasszisztált " elnevezés arra utal, mintha vegyes eljárásról volna szó, melyben a videotechnika csak másodlagos.
Hamar nyilvánvalóvá vált, hogy a VATS a legkézenfekvőbb és legmegbizhatóbb eljárás a pleurán vagy subpleurálisan megnyilvánuló és a szem ellenörzése mellett hozzáférhető kórképek diagnosztikájában, márpedig ezek közé tartoznak a gyulladásos, tumoros és traumás eredetü mellkasi folyadékgyülemek, vérömlenyek, a szóródásos kórképek, a rendszerbetegségek ill. tumor metastasisok okozta nyirokcsomó megnagyobbodások valamint a szoliter, felületes helyzetü ismeretlen természetü tüdőbeli vagy mediastinális képletek.
A módszer kiküszöbölhetetlen hátránya, hogy nem teszi lehetősé a sebész számára az olyannyira megszokott tapintási érzékelést és segitséget, ám nyújtja a semmihez se hasonlitható látványt és a szövettani diagnózishoz szükséges biopszia biztonságos feltételeit. Annak ellenére, hogy pneumonektomia és lobektomia is elvégezhető, elfogadottá és általánosan elterjedté legfőképpen az endoszkópos varrógéppel történő atipusos reszekció vált. Ezért a leggyakoribb VATS mütét a spontán ptx és az ezzel kapcsolatos csúcsra lokalizált bullosus elváltozás reszekciója. Alkalmazható bizonyos határok között a tüdő és a mediastinum jóindulatu cisztás és tömör daganatainak eltávolitására, vitatott azonban jogosultsága malignus tumorokban. Hazánkban a karcinoma sebészetben történő tudatos alkalmazása nem elfogadott, ám az irodalom arról tanuskodik, hogy merev dogmák nem léteznek és a technika folyamatos fejlődése még változásokat tartogathat.

A videotechnika jelentős fejlődést eredményezett a mediastinoszkópiában is, mert a képernyőn megjelenített ábra sokkal szélesebb betekintést, biztonságosabb manőverezést és biopsziás lehetőséget nyújt mint a hagyományos módszer, csökkentve a melléksérülés kockázatát, a hagyományos kontraindikációk számát és növelve a diagnosztikai hatékonyságot.
A megfelelő helyen már említettük, hogy a vértelen kimetszés legújabb technikái ( lézeres, ultrahangos, rádiofrekvenciás, stb. módszerek ) csábítanak arra, hogy a - korlátozott számu és perifériás helyzetük miatt könnyen hozzáférhető - tumor metastasisokat VATS utján távolitsák el.
A VATS technika legújabban a tölcsérmell sebészetében is meghozta az eddigiekhez képest sokkal kevésbé invaziv mütéti változatot, melyel
a támasztó fémsint a video kontroll mellett kialakított retrosternális alagutba
vezetik be. A módszer értelemszerüen gyermekkorban lehet előnyös, merev bordaporcoktól már nem várható, hogy tartósan alkalmazkodjanak a korrigált helyzethez és a merevitő eltávolitása után ne alakúljon ki recidiva.
Alkalmazzák végül a nyelőcsősebészetben is intramurális jóindulatu daganatok eltávolitására, diverticulumok reszekciójára és a teljes mellkasi szakasz mobilizálására totál exstirpatio kapcsán.
A hazai mellkassebészeti osztályok közül a VATS mütéteket elsőnek a Korányi Mellkassebészeti Tanszéken vezették be, de nem maradt le a többi mellkassebészeti osztály sem és napjainkban már mindenhol hozzátartozik a napi standard tevékenységhez ( 127,128,129,130,131,132,133,134 ).

Nem hagyhatók szó nélkül azok a frappánsabb változások melyeknek a szivsebészetben lehetünk tanui. E visszatekintés első periódusában ( 1956 előtt ) Magyarországon még egyáltalán nem történt nyitott szivmütét és nem létezett coronaria by-pass sebészet. A harmadik periódusban pedig már ott tartunk, hogy hatalmas felfutás után a nyitott technikával végzett coronaria mütétek száma látványosan csökken és átadja helyét az " off pump "( keringés leállitás nélküli ) technikával végzett minimál invaziv módszereknek, de mindenekelőtt a percutan katéteres angioplasztikának - ki is kerülve ezáltal a szorosan vett sebészi tevékenység köréből.

Egyre gyakrabban olvasunk a videoendoszkópos müszerekre ráépülő
robottechnikáról. A sebész nem a mütőasztalnál áll, hanem " ingujjban"
a számitógép előtt ül és a mütétet távirányitott karokkal végzi ( végezteti ).
A mellkassebészet területét illetően beszámoltak már ily módon végzett thymectomiáról myasthenia indikációval és mediastinális tumor eltávolitásról, a szivsebészetben pedig coronaria by-pass, pitvari septum defektus és billentyűcsere mütétről.
Mit tartogat még a jövő ?
Hazai mellkassebészetünk egyelőre a transzplantáció vonatkozásában mutat elmaradást. A tüdőtranszplantáció indikációi csaknem két évtizede kikristályosodtak, a más szervek átültetésével régóta sikeresen foglalkozó intézeteinkben - legfőképpen a szivátültetést végző Városmajor utcai sebészeti klinikán - kialakithatók volnának a tüdőátültetés feltételei is. Lassan körvonalazódik az a fiatal mellkassebész gárda is amelyik külföldön szerzett tapasztalat alapján alkalmas lenne a mütétek hazai elvégzésére. A donorszerv nyerés - az ismert elvi és gyakorlati nehézségek ellenére - müködik, a felhasználás jelenleg a bécsi tüdőtranszplantációs teammel való együttmüködés keretein belül történik, mert a költség/haszon szempontok egyelőre ezt a megoldást kinálják.

Napjaink minimál invaziv eljárásainak rohamos térhóditása oka és egyben egyik következménye is annak a folyamatnak aminek nemcsak hazánkban de
Európa fejlettebb országaiban is tanúi lehetünk, az egészségügyi finanszirozás
szükségszerű átalakulásának. A demográfiai trend és ennek következményeként az egészségügyi ellátással szemben jelentkező igények és a költségvetési lehetőségek között tapasztalható mélyülő szakadék nemcsak ösztönzi de szinte kiprovokálja a technika fejlődésének azt az irányát, mely a költség/haszon szemléletet belekényszeriti a gyógyitó orvos igy a sebész mindennapos munkájának szemléletébe. Ebből fejlődött ki napjainkra az " egy napos
sebészet " melynek gyakorlatával előbb-utóbb mellkassebészeinknek is meg kell barátkozniuk. A finanszirozás versenyfutásban és bizonyos mértékig konfliktusban van a müszertechnika és az innovativ gyógyszerkutatás rohamos fejlődésével és a fiatal gyakorló sebészre hárul a feladat, hogy - míközben küszködik az ebből adódó problémákkal - olyan hatékony gyógyeljárások birtokába jusson, melyekről elődei még nem is álmodhattak.

Tartalom